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护理安全

NursingSafety

根本原因分析法在手术室患者坠床管理中的应用

沈祝苹王帅颖杨方英

[摘要]目的：评价根本原因分析法（RCA）在手术室患者坠床管理中的应用效果，为临床手术患者安全管

理提供参考。方法：建立RCA小组，通过访谈和现场考察收集事件相关资料，通过时间序列表罗列手术室患者

坠床事件过程，识别近端原因，借助鱼骨图进行分析以确定根本原因，制定改善行动计划表，组织实施并评估改

善效果。结果：实施一系列改善行动后，约束带使用规范率、手术安全管理培训完成率、防坠床/跌倒指示牌正

确放置指定位置比例均达到100%。结论：应用RCA分析手术室患者坠床这一不良事件，有助于促进医院系统安全，

增强医护人员的安全意识，优化医疗服务，确保患者的医疗质量和安全水平得到有效提升。

[关键词]根本原因分析法；手术室；坠床；不良事件分析

[中图分类号]R47；R197[DOI]10.3969/j.issn.1672-1756.2024.05.019

ApplicationofRootCauseAnalysisinthemanagementofpatientsfallsintheoperatingroom/SHENZhuping,WANG

Shuaiying,YANGFangying//PerioperativeCenter,ZhejiangCancerHospital,HangzhouInstituteofMedicine(HIM),

ChineseAcademyofSciences,Hangzhou,310022,China///ChinNursManag,2024,24(5):741-745

[Abstract]Objective:ToinvestigatetheeffectofRootCauseAnalysis(RCA)inthemanagementofpatientsfalling

frombedintheoperatingroom.Methods:AnRCAteamwasestablishedtocollectrelevantinformationofpatientsfalls

throughinterviewingandsiteinvestigationtochronologicallydisplaythewholeprocessofthefallingeventsinoperating

room,identifytherecentcausestodeterminetherootcauseusingfishbonediagramanalysis,sothatabetteractionplan

couldbeimplementedtoevaluatetheeffectiveness.Results:Aftertheimplementationoftheimprovementaction,therate

ofproperlyusingrestraintbelts,therateoffinishingsurgicalsafetytraining,andtheratiooffallingsignsallreached100%.

Conclusion:TheapplicationofRCAtoanalyzepatientfallingfrombedintheoperatingroomishelpfultoenhancethesafety

systemoftheh