常用环境保护监理用表.doc

附件1

常用环境保护监理用表

1．地表清理与掘除检验报告表

2．取（弃）土场变更审批表

3．取（弃）土场整治恢复检验报告单

4．施工临时用地计划审批表

5．施工临时用地整治恢复检验报告单

6．施工临时用地恢复情况一览表

7．现场环境质量监测结果报告单

8．拌和场（预制场）环保设施检验报告单

9．围堰拆除申请单

10．围堰拆除检验报告单

11．工程环保事故报告单

12．工程环保事故处理方案审批表

地表清理与掘除检验报告表

项目名称：____________________________

承包人：合同号：

监理人：编号：

致（监理办）：

我部业于年月日至年月日完成了桩号路段地表清理与掘除施工。

请予检验。

项目环境负责人（签字）：年月日

项目经理（签字）：年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

监理办意见：

总监理工程师（签字）：年月日

取（弃）土场变更审批表

项目名称：____________________________

承包人：合同号：

监理人：编号：

致（监理办）：

我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。

附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5.施工结束后拟采取的恢复措施；6.附件：（相关照片）

项目环境负责人（签字）：年月日

项目经理（签字）：年月日

专业监理工程师意见：

附件：取、弃土场变更申请审查意见

专业监理工程师（签字）：年月日

监理办意见：

总监理工程师（签字）：年月日

取（弃）土场整治恢复检验报告单

项目名称：____________________________

承包人：____________________________合同号：______________________

监理人：__________________________编号：_____________________

致（监理办）：

我部业已完成取（弃）土场整治恢复。

请予检验。

附件：

项目环境负责人（签字）：年月日

项目经理（签字）：年月日

专业监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）：年月日

监理办意见：

总监理工程师（签字）：年月日

本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。

施工临时用地计划审批表

项目名称：____________________________

承包人：合同号：

监理人：