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临床慢性便秘临床表现、检查项目、诊断流程、治疗方法及特殊人群治疗等解析

慢性便秘在我国患病率为4%～10%，严重影响了患者的生活质量。

临床表现

慢性便秘主要表现为排便困难和（或）排便次数减少、粪便干硬。慢性便秘为便秘症状持续≥6个月。

排便困难包括排便费力、排便不尽感、肛门直肠梗阻和（或）阻塞感、需辅助排便。其他症状还包括便意减少或缺乏、想排便而排不出（空排）、排便费时、排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。

排便次数减少指每周自发排便次数＜３次。

检查项目

（1）体格检查：全身检查、腹部检查、肛门直肠指诊（评估括约肌功能、粪便嵌塞等）。

（2）辅助检查：①实验室检查：粪便常规和隐血试验是慢性便秘患者的常规检查和随访项目，其他检查包括血常规、血癌胚抗原、甲状腺功能和血清钙检测。②结肠镜和影像学检查：对有报警征象者，应进行结肠镜检查，如不能耐受可行腹部影像学检查。

（3）功能学检查：结肠动力和肛门直肠功能检测主要用于药物治疗无效的难治性便秘患者或外科手术前的评估。①球囊逼出试验：初步评估直肠排空能力，异常提示排便障碍；②肛门直肠测压：检测肛管直肠动力和感觉异常；③排粪造影：分为Ｘ线和磁共振造影，能发现形态结构异常及评估功能性参数；④结肠传输时间测定：评估结肠动力。以上检查需结合临床症状和其他辅助检查，不能单独诊断排便障碍。

诊断流程

（1）诊断标准

便秘症状出现≥６个月，近３个月符合下列６项中的２项及以上：排便感到费力，粪便性状为干球粪或硬便，有排便不尽感，排便有肛门直肠梗阻和（或）阻塞感，需要辅助排便，每周自发排便次数＜3次。同时，在不用泻剂时，很少出现稀便。

（2）鉴别诊断

首先要明确是否存在器质性疾病和是否为药物相关（表1）。详细的病史询问、体格检查和肛门直肠指诊可初步鉴别器质性疾病。对有报警征象（年龄＞40岁、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉和结直肠肿瘤家族史）者，应进行必要的实验室、结肠镜和影像学检查。

治疗方法

慢性便秘的治疗目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能，总原则是个体化综合治疗。

（1）调整生活方式

生活方式的调整是慢性便秘的基础治疗措施，包括消除便秘的诱因，增加膳食纤维，摄入充足水分、规律运动，排便训练等。推荐膳食纤维（20-35g/d）、水分摄入（1.5-2.0L/d），运动量（30-60min/d、≥2次/周）、排便训练（晨起或餐后尝试排便，每次5-10分钟）。

（2）药物治疗

①容积性泻剂：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用，主要用于轻度便秘患者。安全性高，可长期应用；服用时应摄入足够水分，从小剂量开始，逐渐增加剂量，以减少产气过多带来的不适。

表2常见容积性泻剂

②渗透性泻剂：在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，主要用于轻、中度便秘的患者。聚乙二醇和乳果糖安全性高，可用于慢性便秘的长期治疗。

表3常见渗透性泻剂

③刺激性泻剂：增强肠道动力和刺激肠道分泌，作用强而迅速，多用于急需通便的患者，长期应用可能引起结肠黑变病。推荐短期和间断使用。

表4常见刺激性泻剂

④润滑性泻剂：通过软化粪便、润滑肠壁而使粪便更易排出。多库酯钠为一种表面活性剂；开塞露安全性较高，用于粪便嵌塞；液体石蜡口感差且长期用有不良反应，吞咽困难者慎用。

表5常见润滑性泻剂

⑤促分泌剂：通过增加肠腔内的液体和电解质起到加速肠运动和通便的作用。可缓解腹痛腹胀等症状，适用于便秘伴腹部症状或IBS-C患者。

表6?常见促分泌剂

⑥促动力剂：促进胃肠传输，加快肠道蠕动。普芦卡必利，安全性较高，无心脏方面的不良反应，每日剂量＞２ｍｇ时不会增加疗效。

表7?常见促动力剂

⑦微生态制剂：调节肠道微生态环境，有促进肠道动力、恢复肠道分泌的功能。调节肠道菌群，辅助治疗。粪菌移植也属于广义的肠道微生态治疗，但不宜作为常规手段应用于临床。

⑧中药：有一定疗效但缺乏高质量研究，成分多变难统一推荐。

（3）其他治疗方法?

包括中医治疗（针灸临床证据较多）、生物反馈治疗（肛门直肠功能性疾病的一线疗法）、经皮穴位电刺（无创、操作简便）、骶神经刺（用于难治性便秘）、精神心理治疗（用于合并精准症状的患者）、外科手术治疗（需严格限制手术适应症）等。

特殊人群治疗

老年人：优先清除粪便嵌塞，治疗药物可选择容积性泻剂、渗透性泻剂、促动力剂和促分泌剂。

儿童：非药物治疗为主（饮食调整、排便训练），药物可选择聚乙二醇、乳果糖和容积性泻药。

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