围手术期病例管理培训.ppt

围手术期病例管理专题培训;围手术期一般是指从病人入院的手术准备直到术后恢复出院的全过程。围手术期管理为医疗质量关键环节，包括术前、术中、术后三个阶段。在此时间内，有许多与治疗和恢复有关的问题贯穿其中，并直接影响着手术效果。为获得良好的手术效果，尽量地减少和防止并发症、后遗症等不良后果，除手术操作应合理、对的外，还必须高度重视围手术期管理。

围手术期管理制度.doc

围手术期患者管理原则与措施.doc;一、术前;◆原则模板/（医务科）初次病程记录

病情评估：1、一般状况：精神状态（好、差），（情绪稳定、焦急、抑郁），（睡眠正常、失眠），（进食正常、食欲减退、食欲亢进、吞咽困难、保留胃肠营养管），（有、无）营养风险，营养风险**分、需请营养科会诊，（小便正常、失禁、尿潴留、保留尿管、膀胱造瘘），（大便正常、失禁、腹泻、便秘、便血、肠造瘘）；2、血栓风险评估（零、低、中、高、极高）度危险；3、（有、无）压疮风险、评分**分，（有、无）跌倒风险、评分**分，（有、无）坠床风险、评分**分；4、患者属于15天内再次入院，再入院原因***；5、患者需入ICU病房，危重程度评分**分；6、患者目前重要诊断***，诊断（明确、不排除***诊断也许），病情（平稳、病重、病危），存在的重要风险***；7、合并***疾病，存在的重要风险***。以上状况已向患者及家眷交代，患者及家眷表达对病情理解。

◆患者病情评估制度.doc;血栓风险评估的重点为骨关节与脊柱等大型手术、高危手术，需有防止深静脉血栓、肺栓塞的常规与措施。

压疮、跌倒、坠床危险评分参照《入院护理评估单》。

对新入院的危重患者入院24小时内，应有上级医师查房记录。

主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完毕。

科主任或副高以上职称医师初次查房记录应于患者入院72小时内完毕。

上级医师需在入院后第2天、第3天的查房记录中进行病情再评估。;（二）术前准备

完善检查，药物治疗，合并症必要时请有关科室会诊。

术前资料完整后组织科室术前讨论、制定手术方案。

术前讨论制度（修订版）.doc（重点：术前讨论范围、术前讨论的时限规定--在履行知情同意手续前完毕）

术前病例讨论模板.doc

由医务科组织的多学科术前讨论，记录要有体现。

3、履行知情同意手续;有贯彻患者知情同意管理的有关制度与程序。

手术前谈话由手术医师进行，知情同意成果记录于病历之中。

手术前应向患者或近亲（家）属、授权委托人充足阐明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择（高值耗材告知书.doc）、也许的并发症及其他可供选择的诊断措施等，并签订知情同意书。

肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的根据。根据术中冰冻病理诊断成果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲（家）属、授权委托人充足阐明，征得患方同意并签订知情同意书。

手术前应向患者、近亲属、授权委托人充足阐明使用血与血制品（白蛋白）的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择措施等。;时限规定：择期手术患者在完毕各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

知情同意书应由手术医师先签订，然后由患者或近亲（家）属、授权委托人签订。

4、术前1天

（1）临床医师工作：

手术医师查房记录

术前病情及风险评估

术前小结;手术部位标示

制度：手术部位标示制度.doc

标识时间：患者送达手术室前。择期手术提议手术前一天，术者及主管医师查房时确定手术方案及切口，并标识。

标识措施：不仅要标识左右(R/L)，还需标识手术切口(+/—)，不容许只使用敷料作为标识（如白内障手术）。尤其是有左右侧别、多器官、多部位或多节段手术。

标识颜色：ZEBRA（油性）进口黑色标识笔。

标识实行者：手术医师（备皮后如模糊不清可请护士加强标识）

患者参与：由参与手术组员与患者（家眷）共同确认。

流程：手术部位识别标识流程.doc;下达手术医嘱，提交手术告知单

择期手术患者在完毕各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

手术告知单需精确标明手术分级，并注意术者授权级别与手术分级与否一致。

手术医师资格分级授权及公开、动态管理、定期业务能力评价与再授权。

制度：手术分级管理制度.doc

手术医师手术分级授权及公告;（2）麻醉医师工作：

麻醉医师查看病人，行麻醉前病情及风险评估，填写《麻醉术前访视记录单》。

有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉措施，进行麻醉前讨论。（条款4.7.2.1）

在术前访视和讨论的基础上制定麻醉计划，按麻醉计划做好麻醉前准备，履行麻醉知情