糖尿病患者围手术期的管理 (2).ppt

择期手术--胰岛素应用

对象：1型糖尿病2型糖尿病：病程长、病情重、有急、慢性并发症或正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病对于口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者应及时调整为胰岛素治疗需禁食者手术类别为中、大型手术椎管内麻醉或全麻者需要进行急诊手术的所有糖尿病患者第30页，共60页，星期日，2025年，2月5日胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要利于组织的修复、促进伤口愈合、减少感染第31页，共60页，星期日，2025年，2月5日胰岛素应用的方法术前3天原口服降糖药者停口服降糖药改为胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2禁食期间停止应用餐前胰岛素第32页，共60页，星期日，2025年，2月5日胰岛素应用具体方法一日四次：三短一长胰岛素泵治疗一日两次：预混根据血糖调整胰岛素剂量第33页，共60页，星期日，2025年，2月5日急诊手术检测血糖和酮体水平胰岛素替代治疗随机血糖≥13.9mmol/L，可予生理盐水+小剂量胰岛素（0.1～0.15U/kg/h）持续静滴，密切监测血糖水平（1次/h），保持血糖以每小时4～6mmol/L的速度平稳下降至＜11.1mmol/L，病情稳定即可手术合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9mmol/L、酮体消失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全第34页，共60页，星期日，2025年，2月5日老年病人的手术加强血糖控制和监测术前检查和血糖调控同前空腹血糖﹥4.5mmol/L，以防低血糖第35页，共60页，星期日，2025年，2月5日眼科手术血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L第36页，共60页，星期日，2025年，2月5日五、术中处理第37页，共60页，星期日，2025年，2月5日麻醉的选择硬膜外麻醉优于全麻全麻静脉诱导药宜选依托咪酯，避免氯胺酮气体麻醉一般推荐使用麻醉前停用β受体阻滞剂第38页，共60页，星期日，2025年，2月5日对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时术中不需要使用胰岛素不加葡萄糖也不用降糖药术后监测血糖术中血糖控制（一）第39页，共60页，星期日，2025年，2月5日术中血糖控制（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3～2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：1.建立静脉通道：静脉内葡萄糖滴注（见后）：2.胰岛素的应用：⑴术中血糖控制目标：5.0～11.0mmol/L⑵术中血糖监测每1小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每半小时一次第40页，共60页，星期日，2025年，2月5日术中胰岛素使用方法（一)可采用双通道方法一通道给予生理盐水+短效胰岛素持续静脉输入（或泵入），或胰岛素泵皮下胰岛素基础量持续输入另一通道可输注5%葡萄糖液100～125ml/h葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法。需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例第41页，共60页，星期日，2025年，2月5日术中胰岛素使用方法(二）生理盐水加胰岛素适应症：血糖较高的急诊手术病人使用时间：尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L使用剂量：按0.5-5U/h静脉给予监测血糖：及时调整液体、胰岛素浓度和滴速第42页，共60页，星期日，2025年，2月5日术中胰岛素使用方法(三）葡萄糖液加胰岛素术中葡萄糖需要量成年人为2～4mg/kg/min儿童为5mg/kg/min术中胰岛素需要量通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0．3～0．4u肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖皮质激素治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量第43页，共60页，星期日，2025年，2月5日术中补葡萄糖的原因外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10～20％术前葡萄糖摄入不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加术中应补充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮症的发生，又防止低血糖的出现第44页，共60页，星期日，2025年，2月5日血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用和血糖良好控制的基础!术中和术后病人的血糖波动很大，血糖过高或过低都会引起病人昏迷，而手术麻醉也使一些病人神态不清，由于昏迷原因的不同，如果不监测血糖，处理有误，引起的后果是严重的。建议1小时监