神经内科脑出血护理个案查房.ppt

患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情况。（必要时在医生的指导下进行）

1级（优）：能顺利地1次将水咽下

2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下

3级（中）：能一次咽下，但有呛咳

4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳

5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下

时间：正常：5秒之内完成

可疑：超过5秒完成

洼田饮水实验（案例）第25页，共58页，星期日，2025年，2月5日03护理问题及诊断第26页，共58页，星期日，2025年，2月5日P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关

目标：病人的颅内压得到及时的控制措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量5、绝对卧床休息，避免情绪激动6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物评价：第27页，共58页，星期日，2025年，2月5日P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关

目标：患者体温控制在正常范围内措施：1、遵医嘱用药2、给予物理降温，嘱其多饮水3、及时更换潮湿的衣物及床单4、遵医嘱应用退热药物评价：患者体温得到控制，较前降低第28页，共58页，星期日，2025年，2月5日P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关

目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现措施：1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质2、及时采集血标本，测电解质3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围第29页，共58页，星期日，2025年，2月5日P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、长期卧床有关目标：患者住院期间无压疮发生措施：1、每2小时翻身拍背一次2、气垫床减压3、保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑4、增加营养评估:病人得到良好护理，无压疮发生第30页，共58页，星期日，2025年，2月5日

P5：有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

目标：各管道在位通畅措施：1、床头悬挂警示牌2、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识3、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解并配合5、班班床头交接，并做好记录，及时巡视评价：患者住院期间无导管滑脱第31页，共58页，星期日，2025年，2月5日

P6.有坠床的危险--与意识障碍有关

目标：患者住院期间无跌倒坠床发生措施：1、加用床档，加强巡视2、固定床椅设施3、将物品放置易取处4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌，严格交接5、烦躁者给予约束带约束6、健康宣教，留陪人评价：患者住院期间无跌倒坠床发生第32页，共58页，星期日，2025年，2月5日

P7.营养失调：低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食有关

目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐2、给予留置鼻饲管3、必要时静脉输入高营养药物评价：患者营养充足第33页，共58页，星期日，2025年，2月5日P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关

目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾2、病人的生活需要得到满足措施：1、评估病人自理缺陷程度2、协助洗漱、递送便器3、每1-2小时翻身拍背一次4、协助进餐5、