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神经内科脑出血护理个案查房.ppt

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患者坐下,喝下30ml温开水(先让患者单次喝下2-3次茶匙,如无问题再让患者喝30ml水),观察所需时间和呛咳情况。(必要时在医生的指导下进行)

1级(优):能顺利地1次将水咽下

2级(良):分2次以上,能不呛咳地咽下

3级(中):能一次咽下,但有呛咳

4级(可):分2次以上咽下,但有呛咳

5级(差):频繁呛咳,不能全部咽下

时间:正常:5秒之内完成

可疑:超过5秒完成

洼田饮水实验(案例)第25页,共58页,星期日,2025年,2月5日03护理问题及诊断第26页,共58页,星期日,2025年,2月5日P1.脑疝形成的危险--与脑出血有关

目标:病人的颅内压得到及时的控制措施:1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现2、密切观察生命体征,尤其神志,瞳孔的变化3、保持呼吸道通畅,头偏向一侧4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质,内容物量5、绝对卧床休息,避免情绪激动6、减少不必要搬动,防止头部剧烈晃动7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物评价:第27页,共58页,星期日,2025年,2月5日P2.生命体征改变:体温过高--与脑部吸收热肺部炎症有关

目标:患者体温控制在正常范围内措施:1、遵医嘱用药2、给予物理降温,嘱其多饮水3、及时更换潮湿的衣物及床单4、遵医嘱应用退热药物评价:患者体温得到控制,较前降低第28页,共58页,星期日,2025年,2月5日P3.电解质紊乱--与应用脱水剂有关

目标:病人电解质在正常范围内,无尿少水肿不适表现措施:1、正常记录24小时出入量,及时监测体液变化,及时补充水和电解质2、及时采集血标本,测电解质3、密切观察病情变化,及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。4、给病人应用脱水利尿剂时,随时监测电解质,尤其是出现体液大量增加、减少、或肾功能不全时。评价:患者住院期间电解质紊乱得到控制,血钾恢复正常范围第29页,共58页,星期日,2025年,2月5日P4.有皮肤完整性受损的危险--与肢体障碍、长期卧床有关目标:患者住院期间无压疮发生措施:1、每2小时翻身拍背一次2、气垫床减压3、保持床单元干燥整洁,及时清理渣屑4、增加营养评估:病人得到良好护理,无压疮发生第30页,共58页,星期日,2025年,2月5日

P5:有管道滑脱的危险--与患者烦躁不安有关

目标:各管道在位通畅措施:1、床头悬挂警示牌2、妥善固定各引流管,避免受压、扭曲,二次固定,注明标识3、患者躁动时,应有专人看护或应用约束带4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性,使其充分了解并配合5、班班床头交接,并做好记录,及时巡视评价:患者住院期间无导管滑脱第31页,共58页,星期日,2025年,2月5日

P6.有坠床的危险--与意识障碍有关

目标:患者住院期间无跌倒坠床发生措施:1、加用床档,加强巡视2、固定床椅设施3、将物品放置易取处4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌,严格交接5、烦躁者给予约束带约束6、健康宣教,留陪人评价:患者住院期间无跌倒坠床发生第32页,共58页,星期日,2025年,2月5日

P7.营养失调:低于机体需要量--与吞咽困难、不能正常进食有关

目标:病人维持最佳的营养状况,摄入足够的能量措施:1、饮食护理:给予半流质饮食,少食多餐2、给予留置鼻饲管3、必要时静脉输入高营养药物评价:患者营养充足第33页,共58页,星期日,2025年,2月5日P8.自理缺陷--与意识障碍、限制性卧床有关

目标:1、病人接受家属或护士给予的生活照顾2、病人的生活需要得到满足措施:1、评估病人自理缺陷程度2、协助洗漱、递送便器3、每1-2小时翻身拍背一次4、协助进餐5、

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