中医院2024年医疗质量管理和持续改进实施方案.docx

?一、引言

医疗质量是医院生存和发展的生命线，为进一步加强我院医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规和医疗质量管理的有关要求，结合我院实际情况，制定本实施方案。

二、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以病人为中心的服务理念，强化医疗质量管理核心制度落实，运用科学管理方法和信息化手段，持续改进医疗质量，不断提高医疗服务水平和患者满意度。

三、工作目标

1.医疗质量指标显著提升，各项医疗质量指标达到或优于国家和行业标准。

2.医疗质量管理核心制度执行率达到100%。

3.医疗安全隐患明显减少，医疗纠纷和医疗事故发生率显著降低。

4.患者满意度达到[X]%以上。

四、组织领导

成立医院医疗质量管理委员会，由院长任主任，副院长任副主任，各职能科室负责人、临床及医技科室主任为成员。医疗质量管理委员会下设办公室，挂靠医务科，负责日常工作。各临床及医技科室成立以科主任为组长的科室医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作。

五、工作措施

加强医疗质量管理核心制度落实

1.严格执行首诊负责制度

-明确首诊医师职责，对患者的诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底。

-首诊医师不得以任何理由拒诊患者，对急危重症患者应立即实施抢救措施。

-加强对首诊负责制度执行情况的监督检查，对违反规定的行为严肃处理。

2.认真落实三级医师查房制度

-明确各级医师查房职责，主任医师每周至少查房2次，副主任医师每周至少查房3次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化并及时处理。

-查房内容应包括患者病情、诊断、治疗、护理等情况，上级医师应及时指导下级医师诊疗工作，提出改进意见。

-加强对查房记录的检查，确保记录规范、准确、完整。

3.规范执行分级护理制度

-根据患者病情和自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

-严格按照分级护理要求，落实各项护理措施，包括病情观察、基础护理、专科护理、康复指导等。

-定期对分级护理落实情况进行检查，对不符合要求的及时督促整改。

4.强化值班和交接班制度

-加强值班管理，严格执行24小时双人值班制度，值班人员应坚守岗位，履行职责，不得擅自离岗。

-认真做好交接班工作，交接内容应包括患者病情、治疗情况、护理措施、仪器设备运行状况等，做到交接清楚，责任明确。

-加强对值班和交接班制度执行情况的监督检查，对违反规定的行为严肃处理。

5.严格执行查对制度

-建立健全查对制度，在临床诊疗的各个环节，如开医嘱、执行医嘱、输血、手术、发放药品等，必须严格进行查对，确保准确无误。

-加强对查对制度执行情况的培训和考核，提高医务人员的查对意识和能力。

-定期对查对制度落实情况进行检查，对存在的问题及时整改。

6.规范执行手术安全核查制度

-手术患者进入手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，确保手术安全。

-严格按照手术安全核查流程进行操作，认真填写核查表，三方签字确认。

-加强对手术安全核查制度执行情况的监督检查，对未按规定执行的严肃处理。

7.落实临床用血审核制度

-严格掌握临床用血适应证，遵循合理用血原则，杜绝不合理用血。

-建立临床用血审核机制，由科室主任、输血科医师等组成审核小组，对用血申请进行审核。

-加强对临床用血的监测和管理，定期对用血情况进行分析评估，及时发现和解决问题。

8.完善医疗风险评估与预警制度

-建立医疗风险评估机制，对患者病情、诊疗过程、手术风险等进行全面评估，识别潜在风险因素。

-制定医疗风险预警指标，对可能出现的医疗风险及时发出预警信号。

-针对预警信息，采取有效措施进行干预，降低医疗风险。

加强医疗技术管理

1.严格医疗技术准入管理

-按照国家和行业有关规定，严格医疗技术准入审批，未经批准不得开展新技术、新项目。

-对开展的新技术、新项目进行安全性、有效性评估，制定相应的管理制度和操作规程。

-加强对新技术、新项目开展情况的跟踪和评估，确保医疗安全。

2.加强重点医疗技术管理

-对手术、麻醉、介入、内