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中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识

摘要?

糖尿病合并慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)在我国患病率高，严重危害患者健康。为提高临床糖尿病合并CKD综合管理水平，中华医学会内分泌学分会、中国内分泌代谢病专科联盟组织专家，在参考国内外核心指南共识的基础上，结合我国特点，讨论并编写本共识。本共识设糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期、风险评估以及临床综合管理章节，旨在为广大临床医生提供糖尿病合并CKD临床管理指导原则，以改善疾病预后及患者生活质量。

一、概述

近年来我国成人糖尿病患病率高达12.4%，且以2型糖尿病为主?[?1?]。糖尿病患者中约30%～40%会发展为慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)，进而导致终末期肾病(end-stagerenaldisease,ESRD)，且动脉粥样硬化性心血管疾病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险显著增加?[?2?]。最新横断面研究显示，我国32.5%的2型糖尿病患者合并CKD，其中知晓率和筛查率仅为26%和55.3%，且血糖、血脂等综合达标情况不佳，疾病规范化诊疗及综合管理方面亟待进一步提高?[?3?]。

二、糖尿病合并CKD的筛查、诊断与分期

要点提示

◆所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，应至少每年评估1次尿白蛋白/肌酐比值(urinealbumin/creatinineratio,UACR)和估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)。

◆当糖尿病患者出现eGFR持续60mL·min?－1·(1.73m?2)?－1和(或)UACR≥30mg/g时，即可考虑糖尿病合并CKD的临床诊断，可不常规行肾活检病理检查。

◆推荐使用GA分期法进行CKD分期、风险分级以及个体化治疗和随访方案的制定。

(一)筛查

1．筛查指标及时机：

CKD的早期筛查及诊断可显著降低糖尿病合并CKD患者的ESRD及心血管风险。推荐首选UACR作为尿白蛋白排泄的筛查手段；需注意尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，UACR生物学变异性可20%，因此应在3～6个月内重复检测3次、至少2次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加?[?4?,?5?]。24h尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率(urinealbuminexcretionrate,UAER)与UACR诊断价值相当，样本收集较为繁琐，可在UACR变异性较大时选用?[?4?]。

临床上推荐根据血肌酐值，使用经过验证的公式计算eGFR，包括CKD流行病学协作(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration,CKD-EPI)公式、肾脏病膳食改良公式等?[?4?,?5?]。血肌酐易受多种生理或病理因素影响，使用CKD-EPI肌酐-胱抑素C(CKD-EPIscr_cys-c)公式计算eGFR准确性更佳?[?6?,?7?,?8?]。

1型糖尿病患者通常在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平升高，2型糖尿病患者在诊断时即可能有尿白蛋白升高?[?9?,?10?]。推荐对于所有2型糖尿病和病程≥5年的1型糖尿病患者，至少每年进行1次基于UACR和eGFR的CKD筛查?[?11?]。

2．其他指标：

除eGFR和UACR外，其他实验室检测指标亦可用于早期预测及诊断糖尿病相关CKD，包括尿转铁蛋白、尿IgG、尿α1微球蛋白和β2微球蛋白、尿视黄醇结合蛋白、血胱抑素C等，还可采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化?[?12?]。

(二)诊断

糖尿病患者合并CKD包含糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease,DKD)和(或)非糖尿病肾脏病(nondiabetickidneydisease,NDKD)。糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，可在临床中诊断合并CKD?[?13?]。(1)3～6个月内重复检测3次UACR，至少2次≥30mg/g。(2)eGFR60mL·min?－1·(1.73m?2)?－1并持续3个月以上。

肾活检病理检查是鉴别诊断DKD与NDKD的有效手段。糖尿病与CKD并存时，两类疾病状态常相互影响、共同发展，因此在内分泌临床实践中应更重视糖尿病合并CKD的尽早诊断与及时干预。可不常规行肾活检病理检查，当患者出现高度提示NDKD的情况时，如未合并糖尿病视网膜病变、eGFR快速下降、尿白蛋白快速增加或出现肾病综合征、活动性尿沉渣异常、顽固性高血压、合并其他系统性疾病的症状和体征、使用血管紧张素转换酶抑制剂(angioten