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2024口腔门诊部医保管理制度范例

为加强口腔门诊部医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的政策法规，结合本口腔门诊部实际情况，特制定本医保管理制度。

医保管理组织与职责

设立以门诊部负责人为组长，各科室负责人、医保专员为成员的医保管理领导小组，全面负责医保管理工作。门诊部负责人作为医保管理第一责任人，对医保工作负总责，统筹协调门诊部医保管理工作，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理中的重大问题。各科室负责人负责本科室医保政策的贯彻落实，监督本科室医护人员执行医保政策和服务协议，规范医疗服务行为。医保专员具体负责医保日常管理工作，包括医保政策宣传、培训，医保费用审核、结算，医保信息系统维护等。定期对医保工作进行自查自纠，及时发现和解决问题，并向医保管理领导小组汇报工作情况。

医保政策宣传与培训

通过宣传栏、电子显示屏、宣传资料等多种形式，向参保人员宣传医保政策、报销流程、就医须知等内容，提高参保人员对医保政策的知晓率。定期组织医护人员参加医保政策培训，使医护人员熟悉医保政策、服务协议和操作流程，提高医保服务水平。新入职医护人员必须参加岗前医保政策培训，经考核合格后方可上岗。在日常工作中，及时向医护人员传达医保政策的调整和变化，确保医保政策的准确执行。

医疗服务管理

严格执行首诊负责制，按照疾病诊疗规范和临床路径为参保人员提供合理、必要的医疗服务，不得推诿、拒收参保患者。坚持“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，严格掌握检查、治疗、用药的适应症，避免过度检查、过度治疗和滥用药物。规范医疗服务项目收费，严格按照物价部门核定的收费标准收费，不得擅自提高收费标准、分解收费、重复收费。在为参保人员提供医疗服务时，应认真核对参保人员的身份信息，确保人证相符。严禁冒名就医、挂床住院等违规行为。

医保费用结算管理

安排专人负责医保费用结算工作，及时准确地向医保经办机构申报医保费用。在申报医保费用时，应提供真实、完整、有效的医疗费用清单、病历等资料，不得虚报、瞒报医保费用。加强医保费用审核，建立医保费用审核制度，对医保费用进行定期审核，确保医保费用的合理性和合规性。对审核中发现的问题，及时进行整改。与医保经办机构建立良好的沟通协调机制，及时解决医保费用结算中出现的问题。如对医保经办机构的审核结果有异议，应按照规定的程序进行申诉。

医保信息系统管理

配备专门的医保信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常维护和管理，确保医保信息系统的正常运行。严格按照医保信息系统的操作规范进行操作，不得随意更改医保信息系统中的数据。加强医保信息系统的安全管理，设置用户权限，对医保信息系统的登录、操作进行记录，防止医保信息泄露。定期对医保信息系统进行数据备份，确保医保数据的安全和完整。

监督与考核

建立健全医保管理监督机制，定期对医保管理工作进行检查和评估。医保管理领导小组定期对各科室的医保工作进行检查，发现问题及时责令整改。将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对医保管理工作成绩突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医保政策和服务协议的科室和个人进行严肃处理。积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和信息，对医保经办机构提出的整改意见，及时进行整改落实。

投诉处理

设立医保投诉举报电话和意见箱，及时受理参保人员的投诉和举报。对参保人员的投诉和举报，应认真调查核实，及时给予答复和处理。对经查实存在违规行为的科室和个人，按照有关规定进行严肃处理，并将处理结果反馈给参保人员。定期对投诉处理情况进行分析总结，针对存在的问题，采取有效措施加以改进，不断提高医保服务质量。