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2024口腔门诊医保管理规章制度

为加强2024年口腔门诊医保管理工作，规范医保服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本口腔门诊实际情况，制定本医保管理规章制度。

医保管理组织与职责

成立以门诊负责人为组长的医保管理领导小组，全面负责门诊医保管理工作。明确医保专（兼）职管理人员，具体负责医保政策宣传、费用审核、信息上传等日常工作。门诊负责人作为医保管理第一责任人，对门诊医保工作负总责。负责组织制定和落实医保管理规章制度，协调解决医保管理工作中的重大问题。医保专（兼）职管理人员应熟悉医保政策法规和业务流程，定期参加医保部门组织的培训，做好医保政策宣传解释工作，指导医护人员正确执行医保政策。对门诊医保费用进行初审，确保费用合规、合理。及时上传医保相关信息，定期与医保部门进行数据核对。

医保政策宣传与培训

在门诊显著位置张贴医保政策宣传海报，摆放宣传资料，向参保人员宣传医保政策、报销范围、报销流程等内容。通过门诊官方网站、微信公众号等渠道，及时发布医保政策信息和门诊医保服务动态。定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。每月组织一次医保政策学习会，由医保专（兼）职管理人员传达最新医保政策精神，解读医保政策要点。在日常工作中，加强对医护人员的医保政策指导，及时解答医护人员在医保服务中遇到的问题。

就医管理

严格执行首诊负责制，参保人员就诊时，认真核对其医保凭证，确保人证相符。对持医保凭证就诊的参保人员，在病历上详细记录就诊信息，包括症状、诊断、治疗方案等。严格掌握出入院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收治住院，不得挂床住院。按照医保部门规定的诊疗项目和服务范围为参保人员提供医疗服务，不得擅自扩大或缩小服务范围。严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，合理用药、合理检查、合理治疗。在为参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务时，应事先向参保人员或其家属说明，并征得其同意。

费用管理

建立医保费用审核制度，医保专（兼）职管理人员对医保费用进行初审，门诊财务人员进行复审。审核内容包括费用的真实性、合理性、合规性等。定期对医保费用进行分析，对费用异常增长的项目进行重点监控，查找原因并采取相应措施。严格执行医保收费标准，不得擅自提高收费标准或分解收费。在收费处明显位置公示医保收费项目和标准，接受参保人员和社会监督。为参保人员提供费用明细清单，确保费用清晰、透明。加强医保费用结算管理，及时与医保部门进行结算。对医保部门审核拒付的费用，应认真分析原因，采取相应措施进行整改。

信息管理

配备专门的医保信息管理系统，与医保部门的信息系统实现实时联网。确保医保信息系统的安全、稳定运行，定期对系统进行维护和数据备份。医保专（兼）职管理人员负责医保信息系统的日常操作和管理，及时准确地录入参保人员的就诊信息和费用信息。严格遵守医保信息保密制度，不得泄露参保人员的个人信息和医保信息。加强对医保信息系统操作人员的培训，提高其操作技能和信息安全意识。

监督与考核

建立医保管理监督机制，定期对门诊医保管理工作进行检查和评估。医保管理领导小组每季度对门诊医保工作进行一次全面检查，发现问题及时整改。接受医保部门的监督检查，积极配合医保部门开展的各项工作。对医保部门提出的整改意见，应认真落实，及时反馈整改情况。将医保管理工作纳入门诊绩效考核体系，与医护人员的绩效工资挂钩。对医保管理工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医保政策规定的行为进行严肃处理。

违规处理

对违反医保政策规定的医护人员，视情节轻重给予批评教育、经济处罚、暂停医保服务资格等处理。对违规情节严重的，依法依规追究其法律责任。门诊如发生医保违规行为，应主动向医保部门报告，并积极配合医保部门进行调查处理。对因违规行为导致医保基金损失的，门诊应承担相应的赔偿责任。