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2024口腔门诊医保服务管理制度

为加强口腔门诊医保服务管理，规范医保服务行为，维护参保人员的合法权益，确保医保基金安全、合理、有效使用，依据国家和地方有关医保政策法规，结合本口腔门诊实际情况，特制定本医保服务管理制度。

一、医保管理组织与职责

建立由门诊负责人任组长，医保管理员、各科室负责人等组成的医保管理小组。组长全面负责医保管理工作，组织制定和落实医保管理规章制度，协调各部门之间的医保工作。医保管理员具体负责医保政策宣传、医保费用审核结算、医保信息系统维护等工作。各科室负责人负责本科室医保政策执行和医保服务质量监督。明确各岗位人员的医保工作职责和权限，签订医保服务责任书，将医保管理工作纳入绩效考核。

二、医保政策宣传与培训

在门诊显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容。通过电子显示屏滚动播放医保政策解读、报销流程等信息。为参保患者发放医保宣传资料，在就诊过程中向患者宣传医保政策和注意事项。每月组织一次医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保报销流程等。对新入职员工进行岗前医保政策培训，经考核合格后方可上岗。邀请医保部门专家来门诊进行专题讲座，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。

三、医保服务质量管理

严格执行医保服务协议，按照协议规定为参保患者提供合理、必要的医疗服务。坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药”的原则，杜绝过度检查、过度治疗、过度用药等行为。规范医疗服务行为，严格执行口腔诊疗技术操作规范和临床诊疗指南，确保医疗服务质量。加强医疗文书管理，病历书写要真实、准确、完整、规范，各种检查、治疗、用药记录要与病历相符。严格执行医保药品、诊疗项目和服务设施目录，不得擅自扩大或缩小报销范围。

四、医保费用管理

加强医保费用审核，医保管理员要对每一笔医保费用进行审核，确保费用的真实性、合理性和合规性。建立医保费用预警机制，定期对医保费用进行分析，对费用异常增长的项目和科室进行重点监控。严格执行医保报销政策，按照规定的报销比例和报销范围为参保患者进行报销，不得推诿参保患者。加强与医保部门的沟通协调，及时解决医保费用结算中出现的问题。

五、医保信息系统管理

安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的正常运行。及时准确地录入参保患者的基本信息、就诊信息和费用信息，保证数据的真实性和完整性。严格遵守医保信息系统的操作规程，不得随意修改、删除系统数据。加强医保信息系统的安全保密工作，设置用户权限，防止医保信息泄露。定期对医保信息系统进行数据备份，确保数据安全。

六、医保投诉处理

设立医保投诉电话和投诉信箱，及时受理参保患者的医保投诉和咨询。建立医保投诉处理机制，对参保患者的投诉要及时调查处理，在规定时间内给予答复。对投诉处理情况进行跟踪和回访，确保参保患者的问题得到妥善解决。定期对医保投诉情况进行分析总结，针对存在的问题及时采取改进措施，不断提高医保服务质量。

七、监督检查与考核

定期对门诊医保服务管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。积极配合医保部门的监督检查，如实提供相关资料和信息。将医保管理工作纳入科室和个人绩效考核，对医保工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医保政策和服务协议的行为进行严肃处理。

八、药品及耗材管理

严格执行医保药品目录，优先使用医保目录内药品。建立药品及耗材采购管理制度，确保采购渠道合法、质量可靠。定期对药品及耗材的库存进行盘点，做到账物相符。加强对药品及耗材的使用管理，严格掌握适应症和用量，避免浪费。

通过以上医保服务管理制度的实施，本口腔门诊将不断提高医保服务管理水平，为参保患者提供优质、高效、安全的医保服务，确保医保基金的合理使用和安全运行。