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2024口腔门诊医保管理制度口腔门诊医保管理制度

为加强口腔门诊医保管理工作，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本口腔门诊实际情况，特制定本医保管理制度。

医保管理组织与职责

成立以门诊负责人为组长的医保管理领导小组，全面负责医保管理工作。成员包括各科室负责人、医保专员等。明确各成员职责，确保医保政策落实到位。

门诊负责人负责医保管理工作的总体决策和协调，定期召开医保管理工作会议，研究解决医保管理中的重大问题。

医保专员负责医保政策的宣传、解释和培训工作，指导医护人员正确执行医保政策；负责医保费用的审核、结算和申报工作，确保医保费用的准确、及时结算；负责与医保经办机构的沟通协调，及时了解医保政策的调整和变化，反馈医保管理工作中存在的问题。

各科室负责人负责本科室医保管理工作的具体落实，组织本科室医护人员学习医保政策，规范医疗服务行为，控制医保费用不合理增长。

医保政策宣传与培训

通过多种渠道宣传医保政策，如在门诊大厅、候诊区等显著位置张贴医保政策宣传海报、发放宣传资料等；利用电子显示屏滚动播放医保政策相关内容；定期举办医保政策讲座，为参保人员提供咨询服务，提高参保人员对医保政策的知晓率。

定期组织医护人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保政策调整、医保费用结算等。培训方式可采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式，确保医护人员熟练掌握医保政策和操作流程。

新入职医护人员必须进行岗前医保政策培训，经考核合格后方可上岗。定期对医护人员的医保政策掌握情况进行考核，考核结果与个人绩效挂钩。

就医管理

严格执行医保就医管理规定，核验参保人员的医保凭证，确保人证相符。认真登记参保人员的基本信息和就医信息，准确记录诊疗项目、药品使用等情况。

规范诊疗行为，严格按照临床诊疗规范和医保政策规定进行诊疗。合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗。对于医保限定支付范围的诊疗项目和药品，严格掌握适应症，确保符合医保支付条件。

建立医保患者就医档案，对医保患者的就医情况进行跟踪管理。定期对医保患者的医疗费用进行分析，发现异常情况及时进行调查处理。

医保费用管理

加强医保费用的审核管理，建立医保费用审核制度。医保专员对医保费用进行初审，科室负责人进行复审，确保医保费用的真实性、合理性和合规性。

严格执行医保收费标准，按照物价部门规定的收费项目和标准进行收费。严禁分解收费、重复收费、自立项目收费等违规行为。

控制医保费用不合理增长，制定医保费用控制指标，将医保费用控制情况与科室和个人绩效挂钩。定期对医保费用进行分析，查找费用增长原因，采取有效措施进行控制。

及时准确地申报医保费用，按照医保经办机构规定的时间和要求报送医保费用结算资料。加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医保费用结算中存在的问题。

药品与耗材管理

严格执行医保药品和耗材目录管理规定，优先使用医保目录内的药品和耗材。定期对医保药品和耗材的使用情况进行分析，合理调整药品和耗材的采购计划。

加强药品和耗材的采购管理，选择合法、信誉良好的供应商。严格审核药品和耗材的质量、价格等信息，确保采购的药品和耗材符合质量要求和医保政策规定。

建立药品和耗材的库存管理制度，定期进行盘点，确保账物相符。加强药品和耗材的使用管理，严格按照医嘱使用药品和耗材，避免浪费。

信息系统管理

配备专门的医保信息系统管理人员，负责医保信息系统的日常维护和管理。定期对医保信息系统进行检查和测试，确保系统的稳定运行。

加强医保信息系统的数据安全管理，建立数据备份和恢复机制，防止数据丢失和泄露。严格控制医保信息系统的用户权限，确保数据的安全性和保密性。

及时更新医保信息系统中的医保政策和目录信息，确保医保费用结算的准确性。加强与医保经办机构的信息对接，实现医保信息的实时共享和传输。

监督检查与考核

建立医保管理监督检查机制，定期对医保管理工作进行自查自纠。检查内容包括医保政策执行情况、诊疗行为规范情况、医保费用管理情况等。

接受医保经办机构的监督检查，积极配合医保经办机构开展的各项工作。对医保经办机构检查中发现的问题，及时进行整改，并将整改情况反馈给医保经办机构。

建立医保管理考核制度，将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系。对医保管理工作表现突出的科室和个人进行表彰和奖励，对违反医保政策规定的科室和个人进行严肃处理。

通过以上医保管理制度的实施，确保本口腔门诊医保管理工作的规范化、制度化，提高医保服务质量，保障医保基金的安全合理使用。