肺移植患者的麻醉处理会议.pptVIP

在双肺移植术中，移植肺的早期失功能是一个挑战性问题在双肺移植中，当第2个肺开始移植时，肺动脉的阻断势必导致全部心排血量要灌注到刚刚移植后的第1个肺中和移植肺功能不全相关的肺毛细血管通透性增加和肺动脉高压可引起肺水肿在这种情况下，适时应用体外循环较试图去避免体外循环是更为谨慎、有价值的选择权衡利弊初级阶段的选择一般都有、程度不同1并非都是血管内膜和平滑肌细胞过度增长之故，一种突然的急性反应（如一侧肺动脉阻断）造成动力性肺血管阻力增加、右心室负荷增加也是主要成分2术中增加肺动脉高压的因素甚多，如缩血管药物、高碳酸血症、酸中毒、激动或疼痛等急性肺血管阻力增加肺动脉高压右心室功能衰竭3治疗的目的4手段：扩张肺血管5肺移植受体肺高压的特点肺动脉高压的治疗扩血管药物NO吸入前列环素吸入肺血管扩张肺动脉高压肺血管阻力下降右心衰竭左心回血↓左心CO↓低血压左心衰竭肺动脉压力下降硝酸盐类药物米力农类前列腺素E1α受体阻断药体循环血管扩张右心负荷减轻左心功能改善肺动脉高压治疗的用药中权衡利弊血管扩张肺动脉压力下降右心室后负荷下降左心室前负荷增加左心室心排血量增加血压升高心肌供血改善左心室射血、排空增加血管扩张体循环压力（BP）下降心肌及全身脏器组织供血不全右心功能不全右心室血液淤滞左心功能不全扩血管药物123左右心不平衡4正性肌力药物缩血管副作用强心，有利右心排空强心：有利右心排空、左心充盈与排空血压升高肺血管淤血减轻肺动脉压力下降肺血管收缩肺动脉压力升高改善心肌灌注？如何寻求一个平衡点？希望更多地发挥其正性作用而降低其副作用？NO或PGI2通过正性肌力药物和扩血管药物的处理维持循环，以避免体外循环01由气道吸入，经cGMP激活相关的蛋白酶，使平滑肌松弛，扩张肺的毛细血管，改善V/Q比值，提高血氧，并对体循环无影响02半衰期3-6秒，吸入后1-2min即可见在外周血管阻力不变的情况下肺血管阻力下降03常用量5-20ppm，最佳20ppm，一般不主张超过40ppm吸入NO治疗NO氧化生成NO2暴露在氧气中的NO很快被氧化为NO2，并转化为过氧化氮化物（OONO)又快速降解为细胞毒性物质：羟自由基肺损伤高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白0%-15%无症状，15%-20%无症状性发绀，20%-25%进行性酸中毒，50%-70%时昏迷，70%致死已非肺动脉高压的主流治疗药物吸入NO的毒性作用半衰期短，停止给药会发生显著的PAP和PVR反跳01010203040506吸入NO后PAWP会升高，有发生肺水肿的报道毒性代谢产物，对病人及周围环境潜在危险气源供应受限、价格昂贵需要特殊的吸入装置和监测设备，尚难普及尚未经FDA及CFDA的批准用于临床0203040506吸入NO的不良反应术中麻醉医生的工作任务和目标任务：使患者安全无痛舒适目标：三个满意患者（含家属）术者自己（含本行业专家）-------生理功能的维护，应激调控镇痛又要避免对呼吸、循环功能的进一步损害建立在安全的基础上良好的预后、最低的费用静止、暴露清晰的术野01安全------不仅仅是监护仪器上的数据02安全是基础03呼吸循环04气体交换05组织灌注1终末期肺疾病患者2终末期的特征：氧依赖（生存）、不能耐受运动、丧失社会活动能力、CO2蓄积、红细胞增多5麻醉、手术干扰、单肺通气4呼吸、循环衰竭3呼吸、循环功能的代偿能力差肺移植病人的特点心脏01血容量02血管03心泵功能:次序、协调收缩04完整性、正常的舒缩功能05容量、容积、心脏关系-相适宜06物质基础-前负荷07BP08循环系统功能肺移植患者循环系统功能的变化心脏血容量血管心泵功能:次序、协调收缩完整性、正常的舒缩功能容量、容积、心脏关系物质基础-前负荷BP直接手术操作干扰低氧、二氧化碳蓄积应激→收缩CO2↑→舒张欠缺脆弱易崩溃实现呼吸功能的解剖基础气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻O2CO2or动力胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？通气过程换气过程肺移植患者三个方面可能均存在问题气道梗阻O2CO2or营养不良，肌力下降，中枢调控麻痹（等）？通气过程换气过程动力问题所在，调整重点、难点，有时甚至不