创伤性蛛网膜下腔出血.docVIP

病情汇报：患者女性，史某，14岁，主因：外伤致意识障碍、右大腿畸形约1小时于2024-08-29?15:22入院。

既往：体健

诊断：1.创伤性蛛网膜下腔出血，2.右侧股骨骨折

入科情况：T:36.5℃，P:122次/分，R:20次/分，BP104/52mmHg?意识清楚，呼唤睁眼，回答正确、肢体活动良好，GCS评分：E3V5M6，双侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，每2小时给予被动踝泵运动，压疮：10分，属高危，导管：6分，跌倒风险评估：35分属于中风险跌倒患者，营养评估：0分，通知医生，医生根据患者实际情况决定是否给予营养支持。

入科查体：查血气分析：PH7.383，pCO2:37.8mmHg，pO2:136mmHg，cGlu：7.8mmol/L，Lac：2.8mmol/L，K+:3.1mmol/L，Na+:139mmol/L，CL-:108mmol/L；血浆D-二聚体：10.09mg/L；左下肢抬高受限

辅助检查：头部CT示：蛛网膜下腔出血胸部X线显示无异常，颈椎MR显示C5椎体骨折

下肢静脉血栓和心脏、腹部超声检查：无血栓形成，无异常情况

治疗经过：

8-29入科时乳酸为2.8mmol/L，给予补液输血治疗，输注血浆400ml、红细胞2u，给予鼻导管吸氧，氧浓度为29%，血氧维持在95%以上，0.9%氯化钠500ml+氯化钾注射液0.5g，复方电解质500ml0.9%氯化钠250ml+鹿瓜多肽16mg静滴，0.9%氯化钠100ml+奥美拉唑40mg静滴抑酸、保护胃黏膜，补钠，雾化抗炎、化痰等治疗。

8-29在局麻下行右侧颈内静脉置管，液体滴入顺畅

8-30请骨科会诊，查体显示：右大腿外旋畸形，给予颈托外固定，抬高患肢处理。

8-30查血气PH7.427，pCO2:35.5mmHg，pO2:130mmHg，cGlu：5.6mmol/L，Lac：0.6mmol/L，K+:3.7mmol/L，Na+:139mmol/L。

8-30血细胞分析（静脉）：白细胞16.01×10^9/L，中性粒细胞比率90.90%，中性粒细胞数14.54×10^9/L，血红蛋白114.00g/L，血细胞比容32.40%，血小板177.00×10^9/L；

8-31白细胞11.66×10^9/L，中性粒细胞比率84.10%，中性粒细胞数9.81×10^9/L，血红蛋白97g/L，血细胞比容28.20%，血小板121.00×10^9/L；

9-1白细胞10.66×10^9/L，中性粒细胞比率86.80%，中性粒细胞数9.25×10^9/L，血红蛋白106.00g/L，血细胞比容31.10%，血小板133.00×10^9/L；凝血时间测定（五项）：凝血酶原时间13.50S，活化部分凝血活酶时间29S；血气分析（雷度）动脉血（床旁）：血液酸碱度7.437，二氧化碳分压35.3mmHg，氧分压79.4mmHg，钠离子浓度138.00mmol/l，钾离子浓度4.20mmol/l，乳酸浓度0.70mmol/l

9-1在局麻下行右下肢皮牵引术，皮温正常，足背动脉搏动良好

9-2查血气PH7.41，pCO2:41.8mmHg，pO2:75.8mmHg，cGlu：5.0mmol/L，Lac：0.5mmol/L，K+:3.5mmol/L，Na+:141mmol/L。

9-4患者经口进食困难，给予肠外营养

9-6在全麻下行右侧股骨骨折切开复位内固定术，术毕给予持续伤口引流，引流通畅，患肢肿胀，给予曲马多静脉泵入止痛，复方利多卡因乳膏外敷

日期项目

8-29

8-30

8-31

9-1

9-2

PO2

136mmhg

130mmhg

75.2mmhg

79.4mmhg

75.8mmhg

LAC

2.8mmol/L

0.6mmol/L

0.5mmol/L

0.7mmol/L

0.5mmol/L

NA

139mmol/L

139mmol/L

136mmol/L

138mmol/L

141mmol/L

白细胞

26.62*10^9

16.01*10^9

11.66*10^9

10.66*10^9

7.55*10^9

存在护理问题：

一、疼痛：与受伤有关

1、安慰患者，必要时给予家属守护

2、必要时遵医嘱给予止痛药，并观察止痛效果

3、维持舒适的体位

二、有效血容量不足：与骨折有关

1、动态关注患者神志、身体体温、血压等生命体征，及时做好数据记录。

2、迅速建立各类监测，配合医生进行中心静脉压监测工作，留置尿管监测尿量，密切观察患者实际用药反应状况。

3、动态掌握各类补液、输血速度，定期做好翻身、吸痰等工作。

三、有下肢静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关

1、观察下肢血液循环及皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，有无血肿，疼痛等

2、抬高患肢，每日进行