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职业健康检查机构备案申请表

机构名称

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法定代表人（或主要负责人）

职务/职称

联系人

联系电话

申请检查

项目类别

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

所附资料清单

1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应取得有效的《放射诊疗许可证》）正、副本复印件（）；

2.《统一社会信用代码证书》正、副本复印件（）；

3.工作场所产权证明或租赁合同，工作场所布局与面积示意图（）；

4.职业病诊断医师及其他执业医师、护士、技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证明书、社会保险等劳动关系证明（）；

5.仪器设备、车辆清单及证明材料（）；

6.职业健康检查质量管理制度材料（）；

7.职业健康检查机构信息报告条件证明材料（）。

本单位保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担法律责任。

法定代表人（或主要负责人）（签字）：申请机构（盖章）：

年月日

广东省职业健康检查机构开展项目备案登记表

职业健康检查项目

备案

不备案

1接触化学因素类

1.1铅及其无机化合物

1.2四乙基铅

1.3汞及其无机化合物

1.4锰及其无机化合物

1.5铍及其无机化合物

1.6镉及其无机化合物

1.7铬及其无机化合物

1.8氧化锌

1.9砷

1.10砷化氢（砷化三氢）

1.11磷及其无机化合物

1.12磷化氢

1.13钡化合物

1.14钒及其无机化合物

1.15三烷基锡

1.16铊及其无机化合物

1.17羰基镍

1.18氟及其无机化合物

1.19苯

1.20二硫化碳

1.21四氯化碳

1.22甲醇

1.23汽油

1.24溴甲烷

1.251,2-二氯乙烷

1.26正己烷

1.27苯的氨基与硝基化合物

1.28三硝基甲苯

1.29联苯胺

1.30氯气

1.31二氧化硫

1.32氮氧化物

1.33氨

1.34光气

1.35甲醛

1.36一甲胺

1.37一氧化碳

1.38硫化氢

1.39氯乙烯

1.40三氯乙烯

1.41氯丙烯

1.42氯丁二烯

1.43有机氟

1.44二异氰酸甲苯酯

1.45二甲基甲酰胺

1.46氰及腈类化合物

1.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚等参照执行）

1.48五氯酚

1.49氯甲醚、双氯甲醚

1.50丙烯酰胺

1.51偏二甲基肼

1.52硫酸二甲酯

1.53有机磷

1.54氨基甲酸酯

1.55拟除虫菊酯类

1.56酸雾或酸酐

1.57致喘物

1.58焦炉逸散物

1.59甲苯（二甲苯参照执行）

1.60溴丙烷（1-溴丙烷或丙基溴）

1.61碘甲烷

1.62环氧乙烷

1.63氯乙酸

1.64铟及其化合物

1.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青

1.66β-萘