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非新生儿破伤风诊疗规范（2024年版）

诊断

非新生儿破伤风的诊断主要依据典型的临床表现。在除外其他病因的基础上，至少有以下两项表现之一可诊断为非新生儿破伤风：1.牙关紧闭或苦笑面容；2.疼痛性肌肉痉挛。

对诊断有疑问的病例，可采用压舌板试验。方法为使用压舌板轻触患者咽后部，发生咬肌反射性痉挛而咬合为阳性。此检查方法的敏感性（94%）和特异性（100%）均较高。

外伤史不是诊断非新生儿破伤风的必要条件。

实验室检查对诊断有一定参考意义。

严重程度分级

非新生儿破伤风的严重程度取决于可到达神经系统的破伤风痉挛毒素量。其严重程度分级见表。

治疗

破伤风是潜在严重疾病，每例疑似或确诊患者均须严密观察，建议严重程度为中型及以上的破伤风患者，在有气管切开或气管插管能力的重症监护病房（ICU）进行治疗。

治疗要点包括：灭活循环毒素；消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌；控制肌肉痉挛；纠正自主神经功能障碍；气道管理和呼吸支持，一般支持性措施和并发症的防治；免疫预防。

1.灭活循环毒素

诊断为非新生儿破伤风后，应当尽快一次性使用破伤风被动免疫制剂，具体用法如下：

破伤风人免疫球蛋白（HTIG）在臀部及其他大块肌肉处多点肌内注射，推荐剂量为3000~6000IU。

马破伤风免疫球蛋白/破伤风抗毒素（TAT）皮试阴性后，以10000~60000IU一次性多点肌内注射或者以生理盐水100ml稀释后缓慢静脉输注，时间不低于15分钟。

2.消除伤口中破伤风梭状芽孢杆菌

完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有非新生儿破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭状芽殉杆菌和坏死组织。对于已结痴的伤口可清除结痴，必要时进行扩创。使用生理盐水充分冲洗伤口后，视情况予以旷置或引流。

抗感染药物首选甲硝唑。

3.控制肌肉痉挛

注意控制病房内的光线和噪声，以避免诱发肌肉痉挛镇静剂可用于控制肌肉痉挛。常用苯二氨卓类（如地西泮、咪达唑仑）、丙泊酚、环泊酚和右美托咪定等。

当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂（如维库溴铵）。

4.纠正自主神经功能障碍

通过前述治疗达到充分镇静，是纠正自主神经功能障碍的前提。

纠正自主神经功能障碍，首选阿片类药物（如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）。

当存在低血压时应补充血容量，必要时静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素。

5.气道管理和呼吸支持

气道管理是治疗非新生儿破伤风的关键措施。

对严重程度为中度及以上的患者，尤其是药物治疗后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。

6.一般支持性措施和并发症的防治

支持治疗是非新生儿破伤风的基本治疗。

营养支持优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸。

定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正紊乱。

对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能。

推荐留置尿管缓解尿潴留并记录24小时液体出入量。

使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关性肺炎。

还应当注意预防应激性溃疡、下肢深静脉血栓、长期卧床造成的压力性损伤、坠床、舌咬伤等。

7.免疫预防

在使用被动免疫制剂治疗的同时，如果患者既往未完成含破伤风类毒素疫苗（TTCV）全程免疫（3剂）或免疫接种史不详，应按表完成TTCV全程免疫接种。

如果患者既往完成了TTCV全程免疫（3剂），则此次应加强1剂TTCV。