病理生理学病例讨论.pptVIP

病例讨论;病例分析的根本思路：;分析判断酸碱平衡紊乱的病理生理根底：

1.根据PH或H+变化判断是酸中毒还是碱中毒

2.根据原发病史和原发性失衡判断是呼吸性还是代谢性失衡

⒊看AG?定代酸

4.根据代偿情况判断为单一性还是混合性酸碱失衡;教案病例一;实验室检查：Hb152g/L,RBC5.13×1012/L，pH7.312,[HCO3-]15.1mmol/L,PaCO27.33kPa(55mmHg),PaO250mmHg，[K+]4.2mmol/L,

[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。

立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml,5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml/24h，Hb119g/L,pH7.380,

[HCO3-]23.4mmol/L,PaCO25.5kPa(41mmHg)。;入院第28天发生创面感梁〔绿脓杆菌〕，血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH7.088，[HCO3-]9.8mmol/L,PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+]5.8mmol/L,[Na+]132mmol/L,[Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，甚至死亡。;答复：;什么病？

大面积烧伤

病理过程：

1、呼吸功能不全：呼吸道烧伤史，呼吸困难，PaCO2↑。

2、休克〔低血容量性休克→败血症休克〕：

入院时BP75/55mmHg

死亡前BP70/50mmHg

3、急性肾功能不全：休克史、血红蛋白尿、少尿、无尿、高钾

4、水电解质平衡紊乱：高钾

5、酸碱失衡紊乱：pH↓、HCO3-↓、PaCO2↑;一看pH：偏酸、有酸中毒。

二看病史：有呼吸道烧伤和休克，PaCO2↑为原发，HCO3-↓为继发，但这个病例，根据H-H公式及PaCO2与HCO3-反向偏移特点，二个因素都可看成原发，即既有呼酸也有代酸同时存在。

三看AG：AG=135-(101+15.1)=18.916判断有高AG型代酸

△AG=18.9-12=6.9那么缓冲前HCO3-=15.1+6.9=22，说明无代碱;四看预测代偿公式：

用呼酸代偿公式计算:

预测HCO3-=24+0.1×(55-40)±1.5

=24+6±5=30±5

实测HCO3-=15.1+6.9=2225,说明合并有代酸;死亡前的情况:

一看PH为7.088↓，严重酸中毒。

二看病史，发生了改变，严重的败血症休克是主要因素，因此，HCO3-↓为原发改变→代酸，PaCO2↓为继发。

根据H-H公式也能说明，HCO3-↓为原发。

三看AG，AG=132-〔102+9.8〕=20.216判断有高AG代酸

△AG=20.2-12=8.2

那么缓冲前HCO3-=9.8+8.2=18，低于正常，无代碱;四看代偿公式：

用代酸代偿公式计算：

预测PaCO2=40-1.2×〔24-9.8〕±2

=23±2

实测PaCO2=33.425

说明体内CO2潴留，合并有呼酸。

所以，该病例死亡前仍为代酸+呼酸。;发病机理：

;防治原那么：

1、改善通气：气管切开，人工通气。

2、抢救休克：补充血容量，提高血压。

3、抗感染

4、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱。;教案病例二：;体格检查：体温37.5℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min，血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心界叩不出，心率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。;实验室检查：红细胞4.8×1012/L，血红蛋白156g/L，白细胞11×109/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.17。pH7.31，PaO26.7kPa(52mmHg)，PaCO28.6kPa〔64.8mmHg〕，BE-2.8mmol/L。胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm〔正常值：15mm〕，心影大小正常。心电图