2024松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(修改).docxVIP

2024松桃中医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案(修改)

为了进一步提升松桃中医院的医疗服务水平，保障医疗质量与患者安全，构建更加科学、规范、高效的医疗质量安全管理体系，结合医院实际情况，特制定本医疗质量安全管理与持续改进实施方案。

一、目标与方针

1.总体目标：在2024年显著提高医院医疗质量和安全水平，降低医疗风险和差错事故发生率，提升患者满意度，确保医疗服务符合国家相关标准和规范，使医院在中医特色医疗服务、综合诊疗能力等方面取得明显进步。

2.阶段性目标

第一季度：完善医疗质量安全管理制度和流程，开展全员培训，强化质量安全意识。

第二季度：加强重点科室和关键环节的质量监控，建立质量指标数据监测系统。

第三季度：针对存在的问题进行专项整改，推广先进的医疗质量管理经验和方法。

第四季度：全面总结医疗质量安全管理工作，评估改进效果，制定下一年度工作计划。

二、主要工作内容及措施

（一）优化质量管理组织体系

1.完善医院三级医疗质量管理组织架构，明确各层级的职责和权限。医院质量管理委员会负责制定医院医疗质量安全管理的总体目标和政策；科室质量控制小组负责本科室的质量日常管理和监控，定期开展质量分析活动。

2.建立多部门协调机制，加强医务科、护理部、院感科、药剂科、检验科等部门之间的沟通与协作，共同参与医疗质量安全管理工作。例如，每月召开一次医疗质量协调会，及时解决跨部门的质量问题。

（二）加强制度建设与落实

1.梳理和完善现有医疗质量安全管理制度，结合最新的法律法规和行业标准，修订《医疗质量考核制度》《医疗差错事故报告制度》《手术分级管理制度》等核心制度。

2.加强制度的宣传和培训，通过专题讲座、在线学习等方式，确保全体医务人员熟悉并严格执行各项制度。定期对制度执行情况进行检查和评估，对违反制度的行为进行严肃处理。

（三）强化医疗服务过程管理

1.门诊质量管理

优化门诊就诊流程，通过信息化手段实现预约挂号、分时段就诊，减少患者等待时间。开设专家门诊、专科门诊和便民门诊，满足不同患者的需求。

加强门诊病历书写规范管理，定期开展门诊病历质量检查，重点检查病历的完整性、准确性和规范性。对不合格病历进行反馈和整改，提高门诊病历质量。

2.住院质量管理

严格执行住院患者入院、出院、转科、转院等制度，规范住院诊疗行为。加强对住院患者的全程管理，确保医疗措施的连续性和有效性。

提高手术质量和安全，严格执行手术分级管理和手术安全核查制度。加强围手术期管理，开展术前讨论、术后随访等工作，降低手术并发症发生率。

3.护理质量管理

加强护理人员的专业培训，提高护理技术水平和服务质量。开展优质护理服务活动，落实责任制整体护理，为患者提供全面、优质、个性化的护理服务。

加强护理安全管理，建立护理不良事件报告制度，对跌倒、坠床、压疮等护理安全问题进行重点监控和防范。定期开展护理质量检查和分析，不断改进护理工作。

4.药事质量管理

加强药品采购、储存、调配和使用的管理，严格执行药品不良反应监测报告制度。定期开展处方点评和合理用药检查，规范临床用药行为，提高合理用药水平。

推进临床药学服务，临床药师参与临床药物治疗团队，为患者提供个体化的药物治疗方案和用药指导。

（四）加强医疗安全风险管理

1.建立医疗风险预警机制，对医疗过程中的高风险环节和重点科室进行实时监测。例如，对重症监护室、手术室、急诊科等科室，设置关键质量指标进行动态监控，及时发现潜在的安全隐患。

2.加强医疗纠纷的防范和处理，建立健全医疗纠纷投诉处理机制。加强医患沟通技巧培训，提高医务人员的沟通能力，及时化解医患矛盾。对发生的医疗纠纷进行深入分析，总结经验教训，采取针对性的防范措施。

（五）提升人员素质与能力

1.制定详细的人员培训计划，包括专业技能培训、法律法规培训、职业道德培训等。定期组织学术讲座、病例讨论、技能竞赛等活动，营造良好的学习氛围。

2.鼓励医务人员参加继续教育和学术交流活动，支持医护人员到上级医院进修学习。引进高层次人才，优化人才结构，提高医院的整体医疗技术水平。

（六）推进信息化建设

1.完善医院信息管理系统，实现医疗信息的共享和互通。通过电子病历系统、临床路径管理系统、医疗质量控制信息系统等，提高医疗质量管理的效率和准确性。

2.利用信息化手段开展医疗质量监测和分析，建立医疗质量指标数据库。通过对数据的实时分析和挖掘，及时发现医疗质量问题的规律和趋势，为管理决策提供科学依据。

三、监督与评估

1.建立定期检查和不定期抽查相结合的监督机制，医务科、护理部等职能部门每月对各科室的医疗质量安全工作进行检查，每季