高血压患者社区健康管理.ppt

关于高血压患者社区健康管理第1页，共23页，星期日，2025年，2月5日一、高血压管理原则与要求（一）高血压管理原则在社区建立完善的高血压健康管理体系通过筛查,及时发现高血压患者为高血压患者建立规范的健康档案为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导第2页，共23页，星期日，2025年，2月5日（二）高血压管理要求1、动员加强社区动员，告知服务内容和意义，使更多的患者和居民愿意接受服务。2、筛查35岁以及上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊时为其测量血压，并做好登记。3、确诊对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。第3页，共23页，星期日，2025年，2月5日（二）高血压管理要求4、随访每年至少随访4次，并且至少要有一次是面对面随访；入户、门诊、电话随访相结合。对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务机构医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。5、记录每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。6、归档（缺失表单、数据没及时更新）《高血压患者随访服务记录表》《健康体检表》按居民健康档案要求交由专责人员整理归档。第4页，共23页，星期日，2025年，2月5日（二）高血压管理要求7、利用定期整理分析反馈向上级部门报告重点问题与重要发现。及时向社区居民与管理对象反馈管理情况，争取社区居民与管理对象的配合。调整根据分析结果及时调整管理方式与管理策略。第5页，共23页，星期日，2025年，2月5日二、高血压管理内容与方法（一）服务对象常住居民35岁及以上原发性高血压患者。第6页，共23页，星期日，2025年，2月5日（二）服务内容1、高血压筛查和行为干预（1）首诊测血压（首诊的概念不变）辖区内35岁及以上常住居民每年在其第一次到社区卫生服务机构就诊测量血压，并做好记录。第7页，共23页，星期日，2025年，2月5日（2）慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为6.1≤FBG7.0mmol/L；④血清总胆固醇水平为5.2≤TC6.2mmol/L；⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。第8页，共23页，星期日，2025年，2月5日（3）筛查流程图第9页，共23页，星期日，2025年，2月5日（4）分类处理①收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，在一周内非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊；2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。第10页，共23页，星期日，2025年，2月5日②收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间每半年至少测量1次血压生活方式指导和行为干预督促其进行自我保健管理③收缩压＜130mmHg且舒张压＜85mmHg指导其每年至少测量一次血压第11页，共23页，星期日，2025年，2月5日（5）登记门诊日志：首诊测压登记栏目（如何避免重复？）首诊血压异常者登记筛查本（没有追踪测血压）随访血压异常者确诊登记本高血压病人管理登记本第12页，共23页，星期日，2025年，2月5日2、高血压患者社区健康管理（1）建立健康档案明确诊断的原发性高血压患者建档表单包括：封面个人基本信息表健康体检表高血压患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表。第13页，共23页，星期日，2025年，2月5日（2）随访干预将高血压患者纳入规范管理建立随访登记表，每年至少(面对面)随访4次，监测血压变化根据病情变化情况增加随访次数填写《高血压患者随访服务记录表》第14页，共23页，星期日，2025年，2月5日①测量血压并评估是否存在危急症状如出现：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况