特定病种门诊专用证年审所需资料.pdf

特定病种门诊专用证年审所需资料

1、续审为原来病种：

序原件/复份

提交材料名称要求

号印件数

由二级以上（含二级）医疗机构出具

《江门市医疗保险特定病种

1原件1并加盖医务（保）科印章，其中“肺

门诊专用证年审表（表1）》

结核活动期间”由专科医院出具。

复印件签名，提供原件校验。未成年

2参保人身份证复印件1

人尚未办理身份证的提供户口簿。

参保人社会保障卡（下称“社

3复印件1复印件签名，提供原件校验

保卡”）

4特定病种门诊专用证复印件1复印件签名，提供原件校验

由二级以上（含二级）医疗机构出具

并加盖医务（保）科印章，其中“肺

结核活动期间”由专科医院出具。含

5疾病诊断证明书原件1

有所年审的病种，加盖医院公章。住

院出具的疾病诊断证明可验原件，收

复印件。

属于委托他人申请的，还需提供

1代办人身份证复印件1复印件签名，提供原件校验

续审“恶性肿瘤（放疗、化疗期间）”的，还需提供

须含近半年的放疗、化疗方案。需有

近半年病历资料（或相关专

1复印件1医生亲笔签名或加盖医院业务章。复

科出院小结）

印件签名，提供原件校验。

须符合相关年审标准的规定，能佐证

近期需进行放疗、化疗。需有医生亲

2近期检查报告结果复印件1

笔签名或加盖医院业务章。复印件签

名，提供原件校验。

续审“慢性肾功能不全（需透析）”的，还需提供以下其中一项

近一个月内3次血液透析的原件或复

1各1加盖医院业务章。

记录印件

腹部影像学报告需提及可见腹透管，

2近期腹部影像学检查报告