高血压糖尿病健康档案建立规范.ppt

*2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者随访服务记录表.doc填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。第62页，共90页，星期日，2025年，2月5日*3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。第63页，共90页，星期日，2025年，2月5日*主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式第64页，共90页，星期日，2025年，2月5日*（5）健康教育处方，采取非药物干预措施，改变不良生活方式（6）符合转诊条件的高血压患者及时转向综合医院（7）了解转诊患者情况，待其病情稳定后再管理第30页，共90页，星期日，2025年，2月5日*2.规范化管理的内容（1）血压动态情况：测量、记录、分析、评价控制情况；指导患者自我监测和记录。（2）健康行为改变：记录不健康生活方式和危险因素，健康教育，普及健康知识，提供健康处方和消除行为危险因素的方法和技能第31页，共90页，星期日，2025年，2月5日*（3）督促规范药物治疗：就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。（4）督促定期化验检查：分级管理要求督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。第32页，共90页，星期日，2025年，2月5日*3.规范化管理要求--一级管理（l）管理对象：男55岁、女65岁，1级、无其他危险因素者，低危。（2）管理要求：至少3个月随访一次非药物治疗为主单纯非药物治疗6-12个月疗效不佳，药物治疗每年至少一次健康体检（可与随访相结合）第33页，共90页，星期日，2025年，2月5日*健康体检内容血压、体重、随机血糖、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查表第34页，共90页，星期日，2025年，2月5日*规范化管理要求—二级管理（1）管理对象：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素、中危（2）管理要求：至少2个月随访一次非药物治疗为主单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。每年至少一次健康体检（可与随访相结合）第35页，共90页，星期日，2025年，2月5日*规范化管理要求—三级管理（1）管理对象：高危、很高危（2）管理要求：至少1个月随访一次立即药物治疗、调整强度和力度关注病情发展和副作用每年至少一次健康体检（可与随访相结合）第36页，共90页，星期日，2025年，2月5日*4.管理的形式门诊随访管理：定期就诊社区个体随访管理：卫生资源充裕社区群体随访管理：卫生资源不很充裕；高血压俱乐部或高血压管理学校第37页，共90页，星期日，2025年，2月5日*血压控制效果评估优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6-9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以上（6个月）。第38页，共90页，星期日，2025年，2月5日*高血压患者转诊原则：—确保患者的安全和有效治疗；—尽量减轻患者的经济负担；—最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。转出：社区-医