非心脏手术围术期心血管危险的评估和处理 (2).ppt

四.非心脏手术的围术期治疗（二）PCI患者围术期双重抗血小板治疗的建议不能耐受12月的噻吩并吡啶治疗者，应避免使用DESPCI后12月内手术者，应考虑裸支架或仅球囊扩张应充分教育患者，告知服用噻吩并吡啶的理由和过早停用的风险应特别教育患者及其他医务工作者，停用抗血小板药物前应联系心脏科医生严重围术期或术后出血风险者应推迟择期手术至完成噻吩并吡啶的的疗程。如需停用噻吩并吡啶，应尽可能用阿司匹林，并在术后尽早恢复噻吩并吡啶的使用第30页，共51页，星期日，2025年，2月5日四.非心脏手术的围术期治疗（三）非心脏手术患者围术期β受体阻滞剂的治疗I类建议：正在使用β受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常和高血压或其他强适应症的患者应继续使用（C）拟血管手术且处于心脏高风险（有缺血证据）者，应使用β受体阻滞剂（B）第31页，共51页，星期日，2025年，2月5日四.非心脏手术的围术期治疗（三）围术期β受体阻滞剂的治疗IIa（B）建议：中等及以上风险手术前识别出冠心病或高心脏风险（1临床危险因素）患者，可使用β受体阻滞剂但失代偿性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的严重瓣膜病的患者应慎用第32页，共51页，星期日，2025年，2月5日四.非心脏手术的围术期治疗（四）围术期他汀类药物的治疗I类建议：正服用他汀类者应继续使用（B）IIa建议：拟血管手术者宜使用他汀类药物（B）IIb建议：≥1个临床危险因素且拟中等风险手术者可考虑使用他汀类（C）（一项荟萃分析：术前应用可使死亡相对危险下降44%）第33页，共51页，星期日，2025年，2月5日（四）围术期他汀类药物治疗他汀类能稳定粥样斑块、降低氧化应激、抗脂质氧化、抗炎、抑制基质金属蛋白酶、减少细胞死亡、增加组织胶原和金属蛋白酶抑制因子等Durazzo等研究证实阿托伐他汀明显降低围术期患者心血管事件发生率。Lindenauer等人证实他汀类降低患者的住院死亡率。Kertai等人和几个系统性综述也证实他汀类治疗有远期益处。研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。四.非心脏手术的围术期治疗第34页，共51页，星期日，2025年，2月5日五.非心脏手术患者围术期的监护（一）术中术后监测ST段IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，术中术后ST段监测可能有益IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素可考虑术中术后行ST段监测第35页，共51页，星期日，2025年，2月5日五.非心脏手术患者围术期的监护（二）围术期心肌梗死的监测I类建议：典型ACS心电图改变或胸痛者，术后宜肌钙蛋白监测（C）IIb类建议：临床稳定且拟中危血管手术者，术后监测肌钙蛋白的作用尚不明确（C）III类建议：低危手术且无症状的稳定患者，不建议术后肌钙蛋白检测（C）第36页，共51页，星期日，2025年，2月5日第1页，共51页，星期日，2025年，2月5日非心脏手术能否进行？手术安全性如何？围术期如何用药？如何降低手术风险？围术期心血管危险的评估和处理

第2页，共51页，星期日，2025年，2月5日围术期心脏危险美国：非心脏手术并发症率约4%，125万例/年，心血管并发症最常见欧洲：术后心梗发生率1%，40万例/年心血管死亡率0.3%，13.3万例/年第3页，共51页，星期日，2025年，2月5日手术对心脏的影响麻醉：抑制心肌收缩：氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压：硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏：琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量：本可松手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响第4页，共51页，星期日，2025年，2月5日非心脏手术本身的风险评估

高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，急诊大手术，特别是老年、预计时间长体液丢失量大的手术心脏危险5％中危手术:腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈部、整形外科、前列腺手术心脏危险1～5％低危手术:内镜检查、表浅组