精神科病历书写.ppt

现病史示范范例：患者自2012年4月初始，无明显诱因渐渐猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是在“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。6月10日，路遇女邻居带着12岁女儿在商店购物，丈夫含笑问好，患者当即认定该女孩乃他俩的“私生子”，勃然大怒，动手抓打丈夫。此后，疑心更重，认为丈夫在饭内下毒药，趁她熟睡时用电麻死她，好另觅新欢。因此不敢吃饭、睡觉，并到处说她随时听到丈夫在骂她。认为领导装了窃听器，伙同丈夫监视她，常对空指骂，半夜殴打丈夫，拖到法院要求离婚。11月下旬第31页，共72页，星期日，2025年，2月5日现病史示范范例：（续前）后，情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买“敌敌畏”自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活懒散被动，饮食不规律，有时彻夜不眠。11月30日经我院门诊诊断为“精神分裂症”，给予“氯丙嗪”治疗（最大剂量至300mg/日），因患者抗拒服药，家人难于管理，遂送来我院，门诊以“精神分裂症”收入我科。患者自起病以来，无高热抽搐昏迷情况，饮食一般，睡眠差，大小便尚可，日常生活在督促下料理，无毁物外走等行为。第32页，共72页，星期日，2025年，2月5日既往史:询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。既往史第33页，共72页，星期日，2025年，2月5日既往史示范既往史：（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）脑外伤疾病史：无外科手术史：无输血史：无肝炎病史：无结核病史：无精神活性物质使用史：无非依赖性物质使用史：无2005年患有“**”，曾在“**医院”诊治，获“痊愈”疗效。冶游性病史：无药源性疾病史：无第34页，共72页，星期日，2025年，2月5日个人史个人史（重要）一般指母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据患者发病年龄或病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等；生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激；女性月经状况；婚姻情况；兴趣嗜好；病前性格特点等。总之，个人史应反映患者的生活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。第35页，共72页，星期日，2025年，2月5日个人史示范第1胎母孕期于1988年08月08日“足月”平产“-月”早产婴幼期体格发育：正常智力发育：正常童年不良遭遇：无社会适应（学习、工作及人际关系）：适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作，与同事关系一般，工作能力一般。兴趣、嗜好：无烟酒等特殊嗜好个性特征：内向，温和第36页，共72页，星期日，2025年，2月5日个人史示范婚姻26岁（√自由/包办）结婚配偶：体健，夫妻感情好生育妊娠1次分娩1次现有子1名女0名分别为***，6岁月经史13岁4-5天/28-30天2013年8月8日，经（前）期反应：无末次月经：2013年8月8日绝经：无第37页，共72页，星期日，2025年，2月5日家族史家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、癫痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。第38页，共72页，星期日，2025年，2月5日家族史示范经济状况：一般主要经济来源：工资家庭结构类型：核心型一家3口成员关系：一般家庭主要成员情况：父亲熊某某，47岁，身体健康，性格急躁母亲王某某，45岁，身体健康，性格温和家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者近亲结婚：否