医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件).pptx

医疗与护理文件的管理1医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

123管理要求目录保存期限医院的组织结构医疗与护理文件排列顺序2医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

1管理要求3医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

管理要求（一）各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处（二）必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失4医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

管理要求住院病历门诊病历住院期间病人自行保管出院和死亡后5医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

管理要求病历夹病历车病案室6医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

管理要求（三）病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区（四）医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准7医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

管理要求（五）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构有权复印患者的国务院卫生行政部门规定的资料。如门急诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录、出院记录等（六）发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记8医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

管理要求情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、医嘱单、护理记录单等9医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

2保存期限10医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

保存期限体温单、医嘱记录单、特别护理记录单，病人出院后送病案室长期保存病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅门急诊病历档案的保存，自患者最后一次就诊之日起不少于15年11医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

3医疗与护理文件排列顺序12医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

入院病历排列顺序出院病历排列顺序体温单病历首页医嘱单出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告各种护理记录各种护理记录长期医嘱执行单医嘱单住院病历首页长期医嘱执行单门诊或急诊病历体温单文件的管理病例排列顺序二、病历排列顺序住院病历13医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

医疗与护理文件的记录14医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

123记录的意义目录记录的要求医院的组织结构记录的原则与依据15医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

1记录的意义16医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

记录的意义1.提供医疗、护理、教学与科研材料17医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

记录的意义2.提供法律依据18医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

记录的意义3.提供质量评价依据19医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

2记录的要求20医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)记录的要求的要求及时不得拖延提早漏记准确内容真实客观无误完整填写完整不留空白简要专业术语重点突出清晰字迹清楚整洁规范21

3记录的原则与依据22医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

记录的原则与依据记录的原则1.及时、客观、真实、准确、完整2.符合临床基本常规和规范3.科学、规范、创新、实用4.谁执行，谁签字，谁负责23医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

记录的原则与依据记录的依据1.卫生部制定的护理病例书写格式与框架2.《医疗事故处理条例》及配套文件。3.《全国医院工作条例》4.各省市制定的书写规范与管理规定24医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)

谢谢观看25医疗护理文件—医疗与护理文件的记录和管理(基础护理课件)