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连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿40mg01低盐饮食或进食量少02稀释性低钠血症的发生背景治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）（Ⅰ类，A级）利尿剂抵抗的处理对策：短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ类，A级）对稀释性低钠血症的传统处理观念对！但不全面！对传统观念的再认识发生稀释性低钠血症时即时加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标合并稀释性低钠血症心衰患者的预后重症心衰袢利尿剂治疗
稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成机制肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一袢利尿剂的作用机制作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。排出的阳离子主要是Na，K重症心01.衰心源01.性水肿01.尿钠排01.出增加01.低盐饮食01.钠摄入01.低钠血症01.心源性水肿01.稀释性01.低钠血01.症01.稀释性低钠血症的形成过程稀释性低钠血症导致
利尿剂抵抗的原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低→利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低纠正稀释性低钠血症
可改善利尿剂效应纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果01重症心衰心源性水肿02尿钠排出增加03预防纠正低钠血症04血钠正常05袢利尿剂持续有效06心脏功能持续改善07预防和纠正稀释性低钠血症的作用对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症所有心衰患者要控制入水量对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症预防稀释性低钠血症的方法纠正稀释性低钠血症的方法 在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施的基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%-5%NaCl每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量32145静脉泵人高渗盐的注意事项纠正和预防稀释性低钠血症的疗效目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后心衰治疗应低盐或适度补盐？取决于病人所处的心衰病程，取决于是否需用袢利尿剂治疗01适度补盐的途径？在控制液体入量的基础上，消化道吃咸菜最安全；静脉补充高渗盐只能用微量泵泵入，禁用静脉点滴01每天需要泵入多少高渗盐？静脉泵入高渗盐的疗程？取决于静脉利尿剂所需剂量，使用时间及患者消化道进食状态，总之，尽量在使用静脉利尿剂过程中，使每天血钠浓度接近或达到正常范围低限01讨论及思考讨论及思考问题四：顽固，难治性心衰患者基本对静脉利尿剂没有反应时能否适度补盐？取决于对利尿剂抵抗原因的分析，如果，就是因为在前期治疗中合并了中、重度稀释性低钠血症而利尿剂抵抗，就只有先选择上述的适度补盐的方法，在适度纠正了低钠血症的基础上，再用静脉利尿剂，同时持续适度补盐，才能改善和恢复静脉利尿剂的利尿效应。血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高01冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵02加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症03其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：讨论及思考使用糖皮质激素—加重
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