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理赔申请书（202410深圳版）

填写前请您仔细阅读加黑加粗部分内容报案编号：

姓名性别与出险人关系□本人□配偶□父母□子女□其他：

申证件类型□身份证□其他证件号码

请证件有效期限年月日与投保人关系□本人□配偶□父母□子女□雇佣□其他：国家/地区职业

人

信固定电话—手机电子邮箱

息联系地址省/直辖市市区/县

领款银行账号开户银行

姓名性别手机

证件类型□身份证□其他证件号码

出

险证件有效期限年月日国家/地区职业

人联系地址省/直辖市市区/县

提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。

事时间：年月日时地点：

故详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。）

经

过

出险人现状□治疗中□治疗结束□身故（身故日：年月日）□残疾（失能）

保险合同号码授权变更项目

□固定电话□手机□电子邮箱□联系地址

1

□连带变更本人其他保险合同的上述项目

2□固定电话□手机□电子邮箱□联系地址

3□固定电话□手机□电子邮箱□联系地址

保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定电话、手机、电子邮箱或联系地址与本人保险合同相关项目不一致，本人同

意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。

□出险人在其他保险公司投保承保公司

□出险人已获第三方报销(赔偿)给付机构

反保险欺诈提示：

最大诚信是保险合同基本原则，保险欺诈将承担以下责任：

【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，将会受到最高十年以上有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的

证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处（详见《刑法》第198条）。

【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，将会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证

明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应行政处罚（详见全国人大常委会《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条）。

【民事责任】故意或因重大过失未履如实告知义务，或者投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任；以伪造、变

造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险公司对其虚报的部分不承担赔偿或给付保险金的责任（详见《保险法》

第16、27条）。

信息共享声明及授权：

请您登录我公司官网仔细阅读并选择是否同意《中国人寿保险股份有限公司信息共享条款——适用于中国人寿保险（集团）公司》。

□同意□不同意

申请人声明及授权：

1.本人承诺本申请书内容完全属实，并