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补充告知问卷

公司提示：

为保护您的合法权益，您应如实填写投保信息，并就我们提出的询问据实告知。如您未如实告知，我公司有权根据《保险

法》相关规定决定是否解除合同，并有权决定是否对保险合同解除前发生的保险事故承担保险责任。

请您认真、如实填写以下问题，您的信息将被妥善保护并仅用于为您办理补充告知时使用。

告知人姓名申请日期年月日

证件类型证件号码

1.身高体重：身高厘米，体重公斤；

．

2职业：，过去三年平均年收入约为元。

3．生活习惯:

A.是否驾驶摩托车或其他机动车；

是□否□

B.是否参加潜水、拳击、攀岩、飞行、赛车等危险运动或嗜好；是□否□

C.是否服食任何成瘾药物或吸毒；是□否□

D.是否有饮酒或吸烟习惯?如“是”，已饮酒年,种类，每天数量，是□否□

于年前因为停止饮酒；已吸烟年，每天支；

于年前因为停止吸烟；

是□否□

E.是否计划两年内出国。

4．身体残障:

A.曾否患听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍；是□否□

B.曾否患有脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺。是□否□

5．症状体征：是否曾患有、或被告知有下列症状、或因下列症状接受治疗是□否□

慢性咳嗽、咯血、胸闷、心慌、气短、浮肿、声嘶哑、吞咽困难、呕血、黑便、腹痛、黄疸、贫血、肿

块、血尿、蛋白尿、皮肤瘀斑、不明原因皮下出血点、渐进性消瘦、持续性头痛、晕厥、抽搐、昏迷、

长期发热、高度近视。

6．病史询问：是否曾患有或接受治疗过下列疾病

A.高血压、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌炎、脑血管是□否□

意外；

B.帕金森氏综合征、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、精神病；是□否□

C.哮喘、肺结核、肺气肿、支气管扩张、尘肺、矽肺、肺源性心脏病；是□否□

D.消化性溃疡、萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染或结石；是□否□

E.尿路结石或畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水、前列腺疾病；是□否□

F.肿瘤（包括恶性肿瘤及尚未确诊为良性或恶性之息肉、肿瘤、囊肿、结节、赘生物）;是□否□

G.糖尿病、痛风、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退；是□否□

H.系统性红斑狼疮、风湿或类风湿病、胶原性疾病及结缔组织疾病、椎间盘突出、疝、痔；是□否□

I.贫