关于对白内障等单病种付费管理办法进行调整的通知.docx

?各相关医疗机构：

为进一步规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保障基金使用效率，保障参保患者权益，根据国家及本市医保政策相关要求，结合实际情况，现决定对白内障等单病种付费管理办法进行调整。现将有关事项通知如下：

一、调整背景

随着医疗技术的不断发展和医保制度的逐步完善，原有的单病种付费管理办法在实施过程中暴露出一些问题，如部分医疗机构诊疗行为不规范、费用控制效果不理想、医保基金使用效率有待提高等。为适应新形势，确保医保基金合理使用，保障患者得到优质、高效、合理的医疗服务，有必要对白内障等单病种付费管理办法进行调整。

二、调整目的

1.规范医疗机构诊疗行为，确保医疗质量和安全，避免过度医疗和分解住院等违规行为。

2.合理控制医疗费用，提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担。

3.优化单病种付费管理机制，促进医疗资源合理配置，提升医疗服务整体水平。

三、调整范围

本次调整涉及白内障、急性阑尾炎、腹股沟疝、子宫肌瘤、单纯性胆囊炎等[X]个单病种。

四、调整内容

1.病种费用标准

-根据临床路径、诊疗规范及物价水平等因素，重新测算并调整各单病种的医保支付标准。具体支付标准见附件1。

-单病种费用标准包含患者从确诊入院到出院期间，符合医保规定的床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、手术费、药费等全部费用，但不包括医保目录外的自费项目费用。

2.诊疗规范

-明确各单病种的临床路径和诊疗规范，作为医疗机构诊疗的依据。医疗机构应严格按照临床路径和诊疗规范开展诊疗服务，确保医疗质量和安全。临床路径和诊疗规范见附件2。

-要求医疗机构在患者入院后[X]个工作日内，将制定的个性化诊疗方案报医保部门备案。诊疗方案应包括诊断、治疗计划、预计住院天数、费用预算等内容。

3.住院天数

-根据各单病种的临床特点和诊疗需求，合理确定住院天数标准。原则上，白内障单病种住院天数不超过[X]天，急性阑尾炎不超过[X]天，腹股沟疝不超过[X]天，子宫肌瘤不超过[X]天，单纯性胆囊炎不超过[X]天。具体住院天数标准见附件2。

-医疗机构应严格控制住院天数，对于因病情需要延长住院天数的患者，需在病程记录中详细说明原因，并报医保部门审核备案。

4.费用结算方式

-实行按病种付费为主，按项目付费为辅的混合支付方式。对于符合单病种付费标准的患者，医保基金按照单病种支付标准进行结算；对于超出单病种支付标准的费用，由医疗机构承担；对于不符合单病种付费条件的患者，仍按照原医保项目付费方式进行结算。

-医保部门定期与医疗机构进行费用结算。医疗机构应在每月[X]日前，将上月出院的单病种患者费用明细及结算申请报医保部门审核。医保部门审核通过后，在[X]个工作日内完成费用结算并拨付给医疗机构。

5.质量考核

-建立单病种质量考核机制，对医疗机构的单病种诊疗质量、费用控制、住院天数等指标进行考核评价。考核结果与医保支付挂钩，对于考核优秀的医疗机构，给予适当奖励；对于考核不合格的医疗机构，采取扣减医保支付费用、暂停单病种付费资格等处罚措施。

-考核指标包括但不限于：诊断符合率、治愈率、并发症发生率、患者满意度、实际住院天数与标准住院天数的符合率、医保费用控制率等。具体考核指标及评分标准见附件3。

五、实施时间

本通知自[具体实施日期]起施行。此前有关白内障等单病种付费管理办法与本通知不一致的，以本通知为准。

六、工作要求

1.加强组织领导。各医疗机构要充分认识单病种付费管理办法调整的重要性，成立专门工作小组，负责组织实施本单位的单病种付费管理工作。医疗机构负责人要亲自抓，确保各项工作落到实处。

2.做好培训宣传。各医疗机构要组织相关人员认真学习本通知内容，掌握调整后的单病种付费管理办法和工作要求。同时，要向患者做好宣传解释工作，告知患者单病种付费的政策优势和报销流程，提高患者的知晓率和满意度。

3.严格诊疗管理。医疗机构要严格按照临床路径和诊疗规范开展诊疗服务，规范医疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗。加强医疗质量控制，确保医疗安全，提高医疗服务质量。

4.强化费用控制。医疗机构要加强成本核算和管理，优化诊疗流程，降低医疗成本。严格控制单病种费用，确保医保基金合理使用。对于超出单病种支付标准的费用，要认真分析原因，采取有效措施加以控制。

5.及时报送信息。医疗机构要按照医保部门的要求，及时报送单病种患者的诊疗信息、费用明细、结算申请等资料。要确保信息的真实性、准确性