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【试题】2024年病历书写基本规范测试题题库附答案

单选题

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。

A.6

B.8

C.12

D.24

答案：B

3.患者入院不足（）小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。

A.12

B.24

C.36

D.48

答案：B

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

5.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.6

D.12

答案：C

6.一般会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成。

A.12

B.24

C.48

D.72

答案：B

7.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

8.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

9.出院记录应当在患者出院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

10.住院志的书写形式中，不包括以下哪种（）。

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.病程记录

答案：D

11.下列哪种病历资料不可以复印或者复制给患者及其代理人（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.上级医师查房记录

D.护理记录

答案：C

12.主诉应简明扼要，一般不超过（）个字。

A.10

B.20

C.30

D.40

答案：B

13.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。一般不包括（）。

A.发病情况

B.既往史

C.主要症状的特点

D.病情的发展与演变

答案：B

14.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于（）年。

A.10

B.15

C.20

D.30

答案：B

15.住院病历的保存期不得少于（）年。

A.10

B.15

C.20

D.30

答案：D

16.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况不可以使用外文（）。

A.药物名称

B.手术名称

C.患者姓名

D.检验报告中的外文缩写

答案：C

17.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹。

A.刮

B.粘

C.涂

D.以上都是

答案：D

18.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。

A.法定代理人

B.近亲属

C.关系人

D.同事

答案：A

19.以下关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.客观

B.真实

C.准确

D.随意

答案：D

20.入院记录的书写形式不包括（）。

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.会诊记录

答案：D

多选题

1.病历书写应当（）。

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

答案：ABCDE

2.以下属于病历组成部分的有（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.检验报告

D.医学影像检查资料

E.手术同意书

答案：ABCDE

3.首次病程记录的内容包括（）。

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

E.会诊意见

答案：ABC

4.日常病程记录的内容包括（）。

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

答案：ABCDE

5.手术记录的内容包括（）。

A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）

B.手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称

C.手术者及助手姓名

D.麻醉方法，手术经过

E.术中出现的情况及处理

答案：ABCDE

6.死亡记录的内容包括（）。

A.入院日期、