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病史采集及西医临床辩论指导吉林职工医科大学临床教研室李国田

病史采集步骤阅读理解分析所给简要病史简要病史中所给要素包括姓名、性别、年龄、职业、主诉〔主要病症及其持续时间〕。初步考虑最可能的诊断是什么？

根据住院病历要求，回容许如何询问该患者的现病史及相关病史。

1.采集现病史〔1〕根据主诉及相关鉴别询问①起病情况〔包括起病时间、原因、诱因以及起病急缓〕

②主要病症特点〔包括主要病症的部位、性质、持续时间和程度，加重及缓解的因素，病症发生有无规律性〕

③伴随病症〔包括必要的阴性病症，这是鉴别诊断的依据〕

〔2〕病情的开展与演变包括患病过程中主要病症的变化或新病症的出现

〔3〕诊疗经过：病人于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治没有？做过何种检查？结果如何？用过何种药物、剂量、疗程和疗效如何？

〔4〕一般情况：病后的饮食、睡眠、体重、体力、大小便及精神状态有无改变

2.相关病史〔1〕药物过敏史〔2〕与该病有关的其他疾病史〔3〕手术外伤史〔4〕个人史、家族史等〔5〕需要与该病鉴别的疾病有哪些

?问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，否那么会失分。

围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的。

24岁女发热咳血结核的可能性较大。45岁男发热咳血那么考虑为肺癌可能性

熟悉每一个常见病的主要病症及其特点和可能的伴随病症，诊断手段，治疗措施。是写好病史不可缺少的。

各系统疾病常见病症：呼吸系统疾病病症：咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀、咯血、胸痛、发热、盗汗。

循环系统疾病病症：心悸、呼吸困难、水肿、少尿、发绀、咯血、胸痛、头痛、头昏、眩晕、晕厥、抽搐

消化系统疾病病症：发热、吞咽困难、反酸、反食、嗳气、烧心感、胸痛、食欲不振、厌食、恶心与呕吐、呕血、黑便及便血、早饱、腹胀、腹痛、腹泻、里急后重、便秘、黄疸

泌尿系统疾病病症：发热、水肿、少尿、多尿、高血压、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、肾区疼痛与肾绞痛、血尿

血液系统疾病病症：皮肤黏膜苍白、贫血、感染、发热、出血点、紫癜、淤斑、血肿、黄疸、心悸、呼吸困难

内分泌与代谢系统疾病病症：烦渴、多饮、多食、多尿、消瘦、心悸、多汗

神经系统系统疾病病症：头痛、头晕、眩晕、失眠、呕吐、惊厥、意识障碍、失语、抽搐、共济失调、肢体运动障碍、感觉障碍

西医临床辩论疾病的诊断要点：1.病史发病的急缓，病因、诱因、年龄、性别、季节、地区性、流行性、传染性2.主要病症及其特点；伴随病症有哪些？3.体征特征4.实验室检查与辅助检查结果5.并发症

疾病的治疗原那么发作期治疗1.一般治疗2.对因治疗〔特殊治疗〕3.支持、对症治疗4.并发症的治疗缓解期治疗外科治疗

几点提示掌握正确的学习方法、技巧，学会学习。刻苦努力，积累知识，熟练知识，抓住知识要点、特点、特征。阅读、理解、分析、记忆知识。

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