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抑郁症住院病历模板范文

一、基本资料

患者李某，女，32岁，已婚，汉族，公司职员，现居住于[具体地址]，于[入院日期]入院，由家属陪同，可靠程度：可靠。

二、主诉

情绪低落、兴趣减退伴睡眠障碍6个月，加重1周。

三、现病史

患者于6个月前因工作压力大、与同事关系不融洽等原因，逐渐出现情绪低落，自觉高兴不起来，对以往喜欢的逛街、看电影等活动失去兴趣。每天感到疲惫不堪，精力明显下降，工作效率降低，常因小事而自责，认为自己能力不足，拖累了团队。睡眠质量差，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠时长不足4小时。食欲也有所减退，体重较前下降约5公斤。

近1周来，上述症状加重，情绪更加低落，有轻生念头，曾在家中试图割腕自杀，被家人及时发现制止。自觉生活没有意义，未来一片黑暗，对任何事情都提不起劲，不愿与家人和朋友交流，整日卧床。

四、既往史

既往体健，无重大躯体疾病史，无药物过敏史。否认有精神疾病家族史。

五、体检结果

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自动体位，查体合作。

2.头颈部：头颅无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

5.四肢及神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。

六、辅助检查报告

1.实验室检查：血常规、尿常规、生化全套（包括肝肾功能、电解质、血脂、血糖等）均未见明显异常。甲状腺功能检查：FT3、FT4、TSH正常，排除甲状腺功能减退所致精神障碍。

2.心电图：正常心电图。

3.脑电图：未见异常脑电波。

4.心理测评：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分32分，提示重度抑郁发作；症状自评量表（SCL-90）显示抑郁、焦虑因子分明显高于常模。

七、诊断结论

根据患者的临床表现、病史及辅助检查结果，诊断为：重度抑郁发作，有自杀观念及行为。

八、治疗计划

1.药物治疗：给予舍曲林片50mg/d起始，根据患者的耐受情况逐渐增加剂量至有效治疗剂量，以改善患者的抑郁情绪。同时，给予阿普唑仑片0.4mg，每晚睡前口服，改善患者的睡眠障碍。

2.心理治疗：安排每周2次的认知行为治疗，帮助患者识别和纠正负面的思维模式和行为习惯，提高应对压力和情绪管理的能力。同时，开展支持性心理治疗，给予患者情感上的支持和鼓励，增强其治疗的信心。

3.物理治疗：考虑进行重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，每周5次，以调节大脑神经递质的分泌，改善抑郁症状。

4.安全护理：将患者安置在安全的病房，24小时专人陪护，密切观察患者的情绪变化和行为举止，防止患者再次出现自杀、自伤等危险行为。

九、病程记录

[入院第1天]

患者情绪极度低落，沉默寡言，对周围环境反应淡漠。生命体征平稳，饮食及睡眠差。已给予舍曲林片50mg口服，阿普唑仑片0.4mg睡前口服。向家属详细交代病情及治疗方案，家属表示理解并积极配合治疗。

[入院第3天]

患者情绪稍有改善，开始愿意与医护人员简单交流。睡眠情况较前有所好转，能入睡约5小时。继续当前药物治疗，密切观察药物不良反应。

[入院第7天]

患者自述情绪较前明显好转，轻生念头减少。汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分较入院时下降至25分。调整舍曲林片剂量至100mg/d。增加心理治疗次数，加强认知行为干预。

[入院第14天]

患者精神状态明显改善，主动与家人交流，食欲增加。睡眠质量进一步提高，每晚能睡6-7小时。继续当前治疗方案，同时鼓励患者适当参加病房内的集体活动，增强社会交往能力。

十、护理记录

[入院第1天]

患者入院时情绪低落，表情痛苦，对护理操作配合度差。安置患者于单人病房，专人陪护，检查病房内有无危险物品。密切观察患者的生命体征、情绪变化及睡眠情况，做好记录。遵医嘱给予药物治疗，向患者及家属讲解药物的作用及注意事项。

[入院第3天]

患者情绪有所缓和，能在护理人员的鼓励下进食少量食物。协助患者进行个人卫生护理，鼓励患者适当活动。观察患者服药后的反应，未发现明显不良反应。

[入院第7天]

患者主动与护理人员交流，表达了治疗的信心。鼓励患者多与其他病友交流，组织患者参加