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意外伤害的护理病历记录

一、基本资料

患者，男性，35岁，汉族，已婚，工人。因“右上肢被重物砸伤后疼痛、活动受限2小时”于20XX年X月X日15:00入院。

主诉

右上肢被重物砸伤后疼痛、活动受限2小时。

现病史

患者于2小时前工作时，不慎被重物砸伤右上肢，当即感右上肢剧烈疼痛，活动受限，局部肿胀明显，无皮肤破损、出血。伤后患者意识清楚，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适。未在当地进行特殊处理，急来我院就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

二、体检结果

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神可，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。右上肢明显肿胀，压痛（+），可触及骨擦感，右肘关节活动受限，右腕关节及手指活动可，末梢血运及感觉正常。

辅助检查报告

右上肢X线片示：右肱骨中段骨折，骨折断端移位明显。血常规：白细胞9.0×10?/L，中性粒细胞70%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，FIB3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖等均正常。

三、诊断结论

右肱骨中段骨折

治疗计划

1.一般治疗：抬高患肢，促进静脉回流，减轻肿胀；给予心理护理，缓解患者紧张情绪。

2.药物治疗：给予消肿止痛药物（如七叶皂苷钠、布洛芬等），促进骨折愈合药物（如骨肽等）。

3.手术治疗：完善术前检查，排除手术禁忌证后，拟于伤后3-5天在臂丛麻醉下行右肱骨中段骨折切开复位内固定术。

4.康复治疗：术后早期进行手指、腕关节的主动活动，防止关节僵硬；根据骨折愈合情况，逐步进行肘关节的屈伸活动及上肢的力量训练。

四、病程记录

20XX年X月X日15:00患者入院后，值班医生详细询问病史，进行全面体格检查及相关辅助检查，初步诊断为右肱骨中段骨折。给予抬高患肢、冰敷等处理，密切观察患肢肿胀、疼痛及末梢血运情况。

20XX年X月X日08:00患者诉右上肢疼痛较前减轻，肿胀有所消退。查体：右上肢肿胀较前减轻，压痛仍存在，末梢血运及感觉正常。继续给予消肿止痛、促进骨折愈合等药物治疗。

20XX年X月X日08:00患者各项术前检查已完善，无明显手术禁忌证。组织全科医生进行术前讨论，制定详细的手术方案。向患者及家属充分交代手术风险及注意事项，患者及家属表示理解并签署手术同意书。

20XX年X月X日09:00在臂丛麻醉下行右肱骨中段骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征及患肢情况。

20XX年X月X日08:00患者生命体征平稳，右上肢伤口敷料干燥，无渗血、渗液。切口处疼痛较明显，给予止痛药物对症处理。鼓励患者进行手指、腕关节的主动活动。

20XX年X月X日08:00患者诉切口疼痛减轻，右上肢肿胀进一步消退。复查右上肢X线片示：骨折复位良好，内固定物位置正常。继续给予消肿、抗感染、促进骨折愈合等药物治疗，指导患者进行康复训练。

护理记录

20XX年X月X日15:00患者入院，安置于骨科病房，协助患者取舒适体位，抬高右上肢。观察右上肢肿胀、疼痛情况，末梢血运及感觉正常。向患者及家属介绍病房环境、规章制度及主管医生和护士。

20XX年X月X日08:00观察患者右上肢肿胀较前减轻，询问患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物。协助患者进行手指、腕关节的主动活动，指导患者正确的活动方法及注意事项。

20XX年X月X日08:00术前准备：协助患者完成各项术前检查，备皮、皮试，指导患者禁食禁水。向患者及家属讲解手术相关知识及注意事项，缓解患者紧张情绪。

20XX年X月X日09:00患者手术返回病房，安置于病床上，连接心电监护、吸氧装置，测量生命体征。观察右上肢伤口敷料情况，保持伤口清洁干燥。观察患肢末梢血运