医保工作管理小组成员及工作职责.docxVIP

?一、医保工作管理小组概述

医保工作管理小组是负责统筹协调和管理本单位医保相关工作的专门组织。其设立旨在确保医保政策的正确执行，保障参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率，促进医疗服务质量提升，加强医保工作的规范化、科学化管理。

二、医保工作管理小组成员构成

（一）组长

通常由单位的主要领导担任，如医院院长、企业负责人等。

（二）副组长

一般由分管医保工作的领导担任，负责协助组长开展日常医保管理工作。

（三）成员

1.医保办主任：全面负责医保办的日常工作，组织落实医保工作管理小组的各项决策和任务。

2.财务人员：负责医保基金的财务管理和核算，确保基金收支准确、合规。

3.医务科人员：参与医疗服务质量管理，协调医保政策在医疗过程中的执行，对医保违规行为进行调查和处理。

4.信息科人员：负责医保信息系统的维护和管理，保障医保数据的准确传输和安全。

5.临床科室主任：各临床科室主任作为成员，负责本科室医保工作的具体实施，监督本科室医护人员执行医保政策情况。

三、医保工作管理小组工作职责

（一）组长工作职责

1.全面领导医保工作管理小组的各项工作，制定医保工作的总体方针和目标。

2.定期召开医保工作会议，研究解决医保工作中的重大问题，协调各部门之间的工作关系。

3.负责与上级医保部门及相关政府部门的沟通协调，争取政策支持，维护单位在医保工作中的良好形象。

4.对医保工作管理小组的工作进行监督和检查，确保各项工作职责落实到位。

（二）副组长工作职责

1.协助组长开展医保工作，具体组织实施医保工作管理小组的各项决策和任务。

2.负责审核医保工作计划、方案和制度，提出修改意见和建议。

3.定期深入临床科室、医保办等部门，了解医保工作开展情况，及时发现问题并督促整改。

4.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高全体员工的医保政策知晓率和执行能力。

5.协调处理医保工作中的突发问题和纠纷，及时向上级领导汇报医保工作进展情况。

（三）医保办主任工作职责

1.负责医保办的日常管理工作，制定医保工作计划和流程，组织实施医保各项工作任务。

2.组织医保政策的学习和培训，确保全体员工熟悉医保政策法规和操作规程。

3.负责医保信息系统的管理和维护，保障医保数据的准确、及时上传和下载。

4.审核医保报销单据，确保报销费用符合医保政策规定，对医保报销数据进行统计和分析。

5.接待参保人员的医保咨询和投诉，协调解决医保工作中的各类问题，及时反馈处理结果。

6.定期对医保工作进行总结和评估，提出改进措施和建议，不断完善医保工作管理机制。

（四）财务人员工作职责

1.负责医保基金的财务管理，按照医保政策规定和财务制度进行基金收支核算。

2.编制医保基金预算和决算报表，定期向上级领导和医保部门报送医保财务数据。

3.严格执行医保基金财务管理制度，确保基金专款专用，杜绝截留、挪用等违规行为。

4.配合医保办做好医保费用的结算工作，及时与医保部门核对账目，确保医保基金结算准确无误。

5.对医保基金的使用情况进行财务分析，为医保工作管理提供数据支持和决策依据。

（五）医务科人员工作职责

1.参与制定和完善医疗服务质量考核标准，将医保政策执行情况纳入考核指标体系。

2.组织开展医疗质量控制工作，定期对临床科室的医疗服务质量进行检查和评估，督促医护人员规范诊疗行为，合理使用医保基金。

3.协调临床科室与医保办之间的工作关系，及时解决医保工作中涉及医疗技术方面的问题。

4.对医保违规行为进行调查和分析，提出处理意见和整改措施，防止类似问题再次发生。

5.组织开展医保政策与医疗业务相关知识的培训，提高医护人员的业务水平和医保意识。

（六）信息科人员工作职责

1.负责医保信息系统的建设、维护和升级，确保系统稳定运行，满足医保工作需求。

2.保障医保信息数据的安全和保密，建立健全信息安全管理制度，防止医保信息泄露。

3.负责医保信息系统与医保部门信息系统的对接和数据传输工作，确保医保业务信息准确、及时交互。

4.协助医保办进行医保数据的统计和分析，提供技术支持和数据报表，为医保工作决策提供依据。

5.处理医保信息系统运行过程中的故障和问题，及时恢复系统正常运行，保障医保工作不受影响。

（七）临床科室主任工作职责

1.负责本科室医保工作的组织实施，确保本科室医护人员严格执行医保政策法规和操作规程。

2.加强本科