超声诊断报告单书写规范与审核制度.docxVIP

?一、引言

超声诊断作为一种重要的医学检查手段，其报告单是医疗信息的重要载体，对于临床诊断、治疗决策以及患者的后续医疗管理都具有关键作用。为了确保超声诊断报告单的质量，提高诊断准确性和规范性，特制定本书写规范与审核制度。

二、超声诊断报告单书写规范

（一）基本信息

1.患者信息

-准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、联系地址及电话等。确保信息完整无误，避免因患者信息错误导致的医疗纠纷。

-对于新生儿及儿童患者，需详细记录其出生日期、体重等信息。

2.检查信息

-记录检查日期、检查科室、检查设备型号等。检查日期应精确到年、月、日、时、分，以便追踪检查时间顺序和病情变化。

-注明检查部位，按照规范的解剖学名称填写，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫、附件、甲状腺、乳腺等。对于多部位检查，应依次列出。

（二）超声图像描述

1.图像质量描述

-对采集的超声图像质量进行评价，如清晰、较清晰、欠清晰等。若图像质量不佳，应说明原因，如患者肥胖、气体干扰等，以便临床医生了解图像对诊断的影响程度。

2.脏器大小、形态及位置

-详细描述各脏器的大小、形态是否正常。例如，肝脏的大小可通过测量左右叶的上下径、左右径等数值来表示；脾脏的形态应描述为正常或肿大，有无切迹等。

-记录脏器的位置是否正常，有无移位、下垂等情况。对于先天性脏器位置异常，需准确描述其具体位置及与周围组织的关系。

3.内部回声

-描述脏器内部回声的特征，包括均匀或不均匀，回声强度（如高回声、等回声、低回声、无回声、混合回声等）。对于实质性脏器，还需观察有无回声增强、减弱、钙化、液化等特殊回声表现。

-对于病变部位，应详细描述其大小、形态、边界、内部回声特点等。例如，描述一个肝脏肿瘤时，需说明肿瘤的大小（如直径多少厘米）、形态（圆形、椭圆形、分叶状等）、边界是否清晰、内部回声是均匀还是不均匀，有无血管绕行等表现。

4.血管情况

-观察脏器内部及周围血管的分布、走行、血流情况。描述血管的数量、粗细，血流方向（如门静脉血流方向正常为向肝血流），血流速度（可记录峰值流速、阻力指数等参数）。

-对于病变部位，要重点描述其周边及内部的血流供应情况，如有无异常血流信号，血流丰富程度（可分为无血流、少量血流、中等血流、丰富血流等），血流频谱形态等，以帮助判断病变的性质。

（三）超声诊断意见

1.明确诊断

-根据超声图像描述，给出明确的诊断结论。诊断应准确、简洁，符合医学专业术语规范。对于能够确诊的疾病，应直接写出疾病名称，如肝囊肿、胆囊结石、甲状腺腺瘤等。

-对于不能明确诊断的情况，应提出进一步检查的建议或可能性较大的诊断倾向，如考虑肝脏占位性病变，性质待查，建议进一步行增强CT检查。

2.诊断依据

-在诊断意见后，简要列出做出诊断的主要依据，即超声图像上的特征表现。例如，诊断为胆囊结石，依据为胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。

（四）报告医师签名

报告医师应在报告单上签署全名，以示对报告内容负责。签名应清晰可辨，便于查询和追溯。

三、超声诊断报告单审核制度

（一）审核人员资质

1.审核医师

-由具有中级及以上职称、从事超声诊断工作3年以上、具备丰富临床经验和扎实专业知识的医师担任审核医师。审核医师应熟悉超声诊断的最新指南和规范，能够准确判断超声图像及诊断意见的准确性。

2.审核流程

-报告医师完成报告单书写后，首先由同组的初级医师进行初步审核，检查报告单的基本信息填写是否完整、图像描述是否清晰、诊断意见是否合理等。初级医师审核无误后，将报告单提交给审核医师进行最终审核。

（二）审核内容

1.基本信息审核

-检查患者信息和检查信息填写是否准确、完整。核对患者姓名、年龄、性别等与申请单一致，检查日期准确无误，检查科室及设备信息完整。

2.超声图像描述审核

-审查图像描述是否客观、准确、详细。图像质量评价是否恰当，脏器大小、形态、位置及内部回声描述是否符合实际情况，病变部位的特征描述是否全面、准确。

-检查血管情况描述是否清晰，血流参数记录是否准确，血流频谱分析是否合理。对于多幅图像的报告单，要确保每幅图像的描述与对应的图像相符。

3.超声诊断意见审核

-审核诊断意见是否明确、合理，诊断