不良事件分析报告--跌倒.pptxVIP

不良事件分析报告--跌倒;发生过程;1;发生过程;9：00责任护士做治疗时询问患者情况，患者仍诉腹部、腰背部疼痛。告知主管医生，未特殊处理。

17：00患者再诉疼痛难忍，遂请胸外科医生会诊，给予胸背部CT检查，结果示：胸8、11椎体骨折，嘱患者卧床、给予轴线翻身，止疼等对症治疗。

上报不良事件

;2;有安全提示图但是在身后，不易看到。;3;我们科有一间没有卫生间的病房，规定超过70周岁患者不安排在该病房。

要求除跌倒评分为高危患者以外，即使跌倒评分为中、低危患者但是年龄超过70周岁，均要给予预防跌倒宣教，内容如下：

1.如厕时家属不得离开视线；

2.指导厕所呼叫器使用办法，告知全科护士各卫生间呼叫器对应的编号；

3.指导头晕时或汗出较多体弱时，减少下地次数，如需下地依照下地三部曲进行且必须有家属搀扶；

4.制作用力排便导致的不良后果及发生头晕、胸闷、心悸时应按铃图片，并解读。

全科护士统一培训跌倒宣教知识，逐一提问回答。

发生任何不良事件后一定第一时间去查看患者，力求全面、真实的了解情况。;内容简明实用

;4;复盘：

1.低年资护士有判断跌倒的能力，有上报不良事件的意识，但是缺乏详细了解情况的能力。

2.护士长不能想当然，一定要亲自去了解事件经过。

3.护理文书方面，缺少详细记录，不良事件上报只描述缺少测量数据。

4.对跌倒缺少动态评估意识，随着病情变化，结果随之改变的。

5.因后续对患者给予足够安抚，且该骨折类型无需特殊处理，第2日控制好疼痛，第3天患者出院。对此总结：对患者的重点关注及情绪引导应前置。;感谢批评指正