科研项目7. 暂停提前终止审查申请表.docxVIP

暂停/提前终止研究审查申请受理表

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方案版本号

方案版本日期

知情同意书版本号

知情同意书版本日期

伦理审查批件号

主要研究者

一、一般信息

研究开始日期

研究暂停/终止日期

二、受试者信息

批准入选的受试者总数

已经入选的受试者总数

完成试验的受试者人数

在研的受试者人数

严重不良事件例数

已报告的严重不良事件例数

脱落和剔除的受试者总数

三、暂停/终止研究的原因

原因：

四、有序终止研究的程序

是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：□不适用□是□否

是否通知在研的受试者，研究已经提前终止：□不适用□是□否→请说明：

在研受试者是否提前终止研究：□不适用□是□否→请说明：

提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：□转入正规医疗□有针对性的安排随访检查与后续治疗→请说明：

申请人签名日期

我院伦理委员会已收到上述资料，并决定：

□受理□不受理

建议审查方式：

□同意备案□快速审查□会议审查

伦理办公室受理人签名

日期