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蓝山县中心医院

病历记录

姓名：彭至富第（1）页住院号：1102264

入院记录（一）

姓名：彭至富出生地：湖南蓝山

性别：男民族：汉族

年龄：65岁职业：农民

婚姻：已婚住址：总市

入院时间：2011年8月8日10:30记录日期：2011年8月8日11:40

病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院

主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。

现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的

绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地

医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具

体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，

发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素（具体

药名不详）处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、

高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急查，BP82/60mmhg,

血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性

休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大

小便一般。

既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染

病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。消化系统：无反酸

嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。造血系统：

无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

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神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。

蓝山县中心医院

病历记录

姓名：彭至富第（2）页住院号：1102264

入院记录（二）

精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。

肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。

余见现病史。

个人史：出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否

认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。

婚育史：21岁结婚，育有2女.妻女均体健。

家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。

体格检查

T40.2°CP108次/分R24次/

分BP75/60mmhg

一般情况：神志欠清，烦躁不安，发育正