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养老机构运营补助申请表-模板

一、机构基本信息

养老机构名称：[机构全称]

统一社会信用代码：[代码]

法定代表人：[法人姓名]

联系电话：[电话号码]

机构地址：[详细地址，精确到门牌号]

机构性质：[请选择，如公办、民办非营利、民办营利等]

主管部门：[上级主管部门名称]

成立时间：[年/月/日]

二、运营状况

机构总床位数：[X]张

实际入住老人数量：[X]人

入住率：[（实际入住老人数量÷机构总床位数）×100%]%

近一年运营收入明细

老人入住费用收入：[X]元

政府补贴收入（除本次申请补助外）：[X]元

其他收入（注明项目及金额）：[如餐饮外包收入[X]元等，

合计[X]元]

运营收入总计：[各项收入之和]元

近一年运营支出明细

人员工资支出：[X]元，其中护理人员工资[X]元，行政人

员工资[X]元等

设备设施维护费用：[X]元，如电梯维护[X]元、消防设备

检查[X]元等

食材及生活用品采购费用：[X]元

水电费等日常开销：[X]元

其他支出（注明项目及金额）：[如房屋修缮[X]元等，合计

[X]元]

运营支出总计：[各项支出之和]元

三、服务情况

护理服务等级及对应老人数量

特级护理：[X]人

一级护理：[X]人

二级护理：[X]人

三级护理：[X]人

护理人员配备情况

护理人员总数：[X]人

护理人员与入住老人比例：[护理人员总数÷实际入住老人

数量]

护理人员资质分布：[如持有护士证人数[X]人，养老护理

员证（初级[X]人、中级[X]人、高级[X]人）等]

开展的特色服务项目（如有）：[简要介绍，如康复理疗服务、

老年大学课程等，说明服务内容、参与老人数量及服务效果]

四、补助申请明细

申请补助依据：[依据当地养老机构运营补助政策条款，详细

说明符合的补助条件]

申请补助金额计算方式：[如按实际入住老人数量，每人每月

补贴[X]元，计算得出申请补助金额；或根据机构服务质量

评级，对应不同补贴标准计算等]

申请补助金额：[X]元

补助资金用途计划：[详细说明计划使用补助资金的方向，如

改善护理设施设备、提升护理人员待遇、开展老人活动等，

明确各项用途预计使用金额]

五、提交材料清单（请在对应材料后打勾确认）

养老机构设立许可证复印件（）

法人身份证明复印件（）

近一年财务报表（包括资产负债表、利润表、现金流量表等）

（）

护理人员资质证书复印件（）

服务质量评估报告（如有）（）

其他相关证明材料（如有，请注明）：[材料名称]

六、承诺声明

本机构承诺所填写的以上信息及提交的相关材料均真实、准

确、完整。若有虚假，愿意承担由此产生的一切法律责任。

如获得运营补助资金，将严格按照规定用途使用。

法定代表人签名（加盖公章）：[手写签名并加盖公章]

申请日期：[年/月/日]

七、审核意见

县级民政部门审核意见：

审核情况说明：[对机构资质、运营状况、申请材料等的审核

情况]

审核人签名：[审核人姓名]

县级民政部门盖章：[公章]

审核日期：[年/月/日]

市级民政部门审核意见：

审核情况说明：[对县级审核意见的复核，以及对补助资格、

补助金额计算等的审核情况]

审核人签名：[审核人姓名]

市级民政部门盖章：[公章]

审核日期：[年/月/日]

财政部门审核意见：

审核情况说明：[对补助资金预算安排、资金拨付等的审核意

见]

审核人签名：[审核人姓名]

财政部门盖章：[公章]

审核日期：[年/月/日]