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2025病历书写规

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•2025病历书写规范

PART01

2025病历书写规范

病历书写基本要求

病历的完整性

病历应包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家

族史、体格检查、诊断、治疗、护理记录等。

病历的规范性

病历应按照规定的格式书写，字迹清晰、表述准确，不得

随意涂改。

病历的真实性

病历应真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁伪造、篡改。

病历书写具体内容

患者个人信息主诉与现病史

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻详细记录患者的主要症状、发病时间

状况、职业等。和病情变化情况。

既往史与家族史体格检查

记录患者过去的疾病史、手术史、过对患者进行全面的体格检查，包括生

敏史以及家族遗传病史等。命体征、皮肤、头颈部、胸部、腹部、

四肢等部位的检查。

病历书写质量监控与管理

病历书写培训

医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历

书写水平。

病历质量检查

定期进行病历质量检查，发现问题及时整改，确保病历质

量。

病历的保存与借阅

病历应妥善保存，方便患者复诊和医疗研究使用，同时应

严格按照规定程序进行借阅和复印。

电子病历的书写与管理

电子病历的录入电子病历的安全电子病历的共享

医务人员应按照规定的格式加强电子病历的安全管理，在保护患者隐私的前提下，

和内容录入电子病历，确保防止信息泄露和非法修改。实现电子病历的共享，提高

信息的准确性和完整性。医疗资源的利用效率。

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