危重病情判断与急救.pptVIP

危重病情判断与急救序言急诊科“危重病人多”、“死亡病人多”、“医疗纠纷多”，迫使我们预测死亡的可能性，这样可以早重视、早抢救、早告知，减少死亡，避免纠纷。急诊科主要任务（1）评估病人的危重程度；（2）急诊医疗服务的职责。（3）把所有症状及疾病分为危、重、轻三级，体现出病情判断是急诊医学的特色。（4）适当的处置。一呼吸困难01本症要点05重要检查胸片；超声心动图；CT扫描03危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张。02极危指征呼吸不规则或浅慢；频率40次/分或9次/分；氧饱和度85%（吸氧浓度35%）。04极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。030201呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。我们曾以全身性炎症反应综合症的4项条件（体温38℃、呼吸22次/分、脉搏90次/分、WBC1.2*109）对3组病人进行观察。轻症组（上感、肠炎）30例；危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；死亡组30例。其中符合4项标准的6例全部在死亡组，呼吸异常31例为最高。体温脉搏呼吸白细胞轻症组4200危重组5775死亡组1219246合计21283111最危急的呼吸困难是喉阻塞、张力性气胸、濒死性哮喘及肺水肿。其中以喉头梗阻为最甚。01喉阻塞02病因：急性会厌炎、喉炎、喉头水肿（过敏）、误咽、肿瘤；03表现：04一度安静时无，活动时有呼吸困难05二度安静时有呼吸困难，有吸气期喉鸣，但不影响进食与睡眠06三度吸气期呼吸困难明显，喉鸣声响，有三凹征，有烦躁，不能进食01四度极度呼吸困难，极度坐卧不安，出汗，紫绀，三凹征减弱02处理：1-2度药物治疗033度气管切开044度气管切开，必要时环甲膜穿刺05（二）张力性气胸靠临床诊断，穿刺减压（三）端坐呼吸的诊断与处理：常见于急性左心衰、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音，如鼓腮后的叩击音。有时不宜送放射科及B超室做特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气。原因不明的呼吸困难应想到肺梗塞、心包疾病及神经肌肉疾病肺栓塞本病的临床表现是非特异性的，可似肺炎、COPD、肺心病、心力衰竭及急性冠脉综合症，而这些疾病又可同时合并肺栓塞，所以肺栓塞的诊断有相当大的困难，但注意如下几点有助诊断：在高凝状态下，出现呼吸道症状，如呼吸困难、胸膜痛、咳嗽、咯血等。01由于本病可致肺动脉高压，右心负荷增大，故心电图、超声心动图可提示诊断，胸片亦可提供线索。02低氧血症，胸片正常，排除支气管痉挛与心内短路，高度怀疑肺栓塞。03关于D-二聚体500ug/L可排除肺栓塞04有下肢深静脉血栓体征者，更有助诊断。05心包疾病心包疾病亦常很隐蔽。胸片烧瓶样心脏自然是很突出的表现，怀疑心包疾患的线索有：颈静脉怒张、奇脉；心电图示低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最敏感的确诊检查。神经肌肉疾患这是要警惕的一种疾病，由于肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或氧饱和度下降。一定要询问与检查其他肌无力症状与体征。常见病因有格林巴利综合症、周期性麻痹、重症肌无力等。在有机磷中毒抢救过程中，一旦诉气憋应立即给予简易呼吸器通气。二意识障碍01任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。意识包括觉醒与意识内容两方面。觉醒下降指嗜睡、昏睡及昏迷。意识内容障碍包括意识模糊和谵妄状态。020304本征要点包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。上腹痛包括胸腔疾病。老年人腹痛则为高危问题。妊娠是特殊人群。腹膜刺激征是诊断腹痛的核心。即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。对诊断不明的腹痛，推荐及早使用麻醉止痛剂。01老年病人腹痛属高危02因感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。03急性腹膜炎可无腹膜刺激征、不发热、白细胞不增高04易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增05易发生主动脉、肠系膜疾患等致命性疾病及乙状结肠憩室06基础病多，如呼吸、心血管及神经系统疾患07诊