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临床心脏电复律工作原理、分类、绝对禁忌症、适应症、操作及注意事项

电除颤概念

心脏电复律是指在严重快速型心律失常时，利用外加较强的脉冲电流，通过心脏，使各部分心肌细胞在瞬间同时除极，终止异位心律。自律性最高的窦房结重新主导心脏节律，使之转变为窦性心律。

除颤仪工作原理

1.电击除颤的原理是利用除颤器释放的高频直流电使患者的大部分心肌在瞬间同时除极，除颤电流像扫帚一样将患者所有的心电活动(包括正常的窦房结的电活动和异常的兴奋灶及折返环等)一概扫除。

2.除颤器放电之后，患者的全部心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动，重新控制心脏整体搏动。

除颤器的分类

先除颤or先CPR？

最新版心肺复苏指南指出：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。

理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为1?分钟到3分钟）的胸部按压，和AED就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放AED?电极片的同时应实施心肺复苏，直到AED可以分析患者心律。

心脏电复律的绝对禁忌症

1.?洋地黄中毒引起的快速性心律失常。

2.?室上性心律失常伴高度或完全性房室传导阻滞，即使转为窦性心律也不能改善血流动力学状态。

3.心房颤动患者近期有动脉栓塞或经超声检查发现心房内有血栓，或心房颤动反复发作且不能耐受奎尼丁者，或在奎尼丁维持下，复律后又复发房颤或其他心律失常者。

4.阵发性心动过速反复频繁发作者（不宜多次反复电复律）。

5.病窦综合征伴快-慢综合征。

心脏电复律的相对禁忌症

1.拟进行心脏瓣膜病外科手术者。

2.洋地黄过量或低血钾患者，电复律应在纠正后进行。

3.未经正规治疗的甲状腺功能亢进伴心房颤动患者

4.病情危急且不稳定，如严重心功能不全或风湿活动，或感染性心内膜炎未控制，严重电解质紊乱和酸碱不平衡者。

心脏电复律的分类

心脏电复律可分为两类：同步电复律和非同步电复律（即电除颤）。

同步电复律的适应症

以患者自身心电图中的R波触发同步信号进行放电，使直流电落在R波降支或R波开始后30ms以内（即心动周期的绝对不应期），达到异位节律转复而不会诱发室颤的发生。适用于室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等R波清晰可辨的异位快速心律。

非同步电复律的适应症

适用于QRS波和T波分辨不清或不存在时，不启用同步触发装置，除颤仪可在任何时间放电。所以心室颤动、心室扑动及无脉性室速是非同步电除颤的紧急与绝对的适应证。

同步和非同步的指征？

非同步型除颤仪(无R波)：除颤时与患者自身的R波不同步，可用在心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。

室颤（无法辨别QRS波群，连续且不规则的波动图形）

同步电除颤：主要用于房颤，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R波起始后30ms处），以免刺激落入T波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。

电复律能量的选择

选择除颤能量：双向波200J，单向波360J。

单相波与双相波

单相波是指除颤电流在除颤仪的两个电极之间单向流动，双相波是指除颤电流在除颤仪的两个电极之间双向流动。

两者相比，单相波较双相波有两个明显缺点：

一是单相波放电能量高于双相波，对心肌造成损伤的可能性更大；

二是单相波的阻抗补偿能力差，尤其对经胸阻抗高的患者除颤效果不理想。

在临床上证明低能量的双相波比高能量的单相波更有优势。

电除颤的流程

电极板放置

常规的电极板放置：一个电极置于右锁骨下方胸骨右缘，另一个电极置于左侧腋中线第五肋间心尖部。

如果由于外伤、病变等原因，患者的这个部位不适合摆放电极，该怎么办呢？

其实，还有三种位置可以选择。

前-左肩胛位：一个电极板放在右前壁锁骨下，另一个电极板放在背部左肩胛下；

前-右肩胛位：一个电极板放在心尖部，另一个电极板放在病人背后右肩胛角，注意避开脊柱；

前后位：一个电极板放在左肩胛下区，另一个电极板放在胸骨左缘第四肋间水平。

导电糊涂抹的位置

导电糊凃在电极板上还是除颤位置上？既然书本、文献、厂家说明书和临床实践存在争议，那就先对比下两种做法下的优劣，总结如下：

综合看下来，这两种做法各有各有的优点，也有各自的风险。

耦合剂能否替代导电糊？

二者配方不同，耦合剂的作用是传导超声，导电性能差。导电糊的作用是传导电流。所以二者不能通用。

吸氧时能除颤吗？

对戴输氧管的患者进行除颤治疗时，应妥善安置输氧管，不要将之安放在电极片或电极板附近，以防发生火灾或爆炸。

在妥善安置输氧管，确保氧气无外泄情况下，是可以除颤的。

溺水患者如何除颤？

溺水患者浑身是水，故在抢救时需要将其移到干燥地面上，清洁除颤部位，保持除颤部位干燥，然后再进行除颤