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足软组织感染病历模板范文

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

身份证号：123456789012345678

联系电话：138xxxx5678

住址：某市某区某街道某小区

就诊日期：2023年4月10日

主诉：

足部疼痛、红肿3天，加重1天。

现病史：

患者于3天前无明显诱因出现右足背部疼痛、红肿，伴有轻微灼热感。当时未予以重视，未进行特殊处理。近1天来，疼痛、红肿症状加重，伴有发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。

既往史：

患者既往体健，无特殊病史，无药物过敏史。

个人史：

患者长期从事体力劳动，无吸烟、饮酒史。

家族史：

家族中无类似病史。

体格检查：

一般情况：神志清楚，精神状态可，体温38.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

皮肤检查：

右足背部可见一约3cm×2cm大小的红肿区域，边界不清，局部皮温较高，压痛明显，无波动感。足趾活动受限。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。

2.血小板计数：300×10^9/L。

3.血沉：60mm/h。

4.C反应蛋白：15mg/L。

诊断：

1.右足软组织感染

2.右足背部蜂窝织炎

治疗经过：

1.予以抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次，连用7天。

2.局部治疗：患处予以冷敷，每日3次，每次20分钟。

3.疼痛管理：予以布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日3次，连用3天。

疗效评估：

治疗3天后，患者疼痛、红肿症状明显减轻，体温恢复正常。治疗7天后，患者症状完全消失，足部活动恢复正常。

出院医嘱：

1.继续抗感染治疗，头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次，连用3天。

2.保持患处清洁干燥，避免感染加重。

3.注意休息，避免过度劳累。

4.避免长时间站立或行走，以防病情复发。

5.定期复查，监测病情变化。

随访：

患者出院后，电话随访1个月，未出现复发症状。

总结：

本病例为一名45岁男性患者，因右足背部疼痛、红肿3天，加重1天就诊。经检查诊断为右足软组织感染，予以抗感染、局部冷敷等治疗，症状明显好转。患者病情稳定，已出院。

注意事项：

1.足软组织感染是一种常见的感染性疾病，需引起重视。

2.感染早期应积极治疗，避免病情加重。

3.患者应保持良好的个人卫生习惯，预防感染。

4.体力劳动者应注意劳逸结合，避免过度劳累。

5.出现足部疼痛、红肿等症状时，应及时就医。