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颅内脑动脉瘤病历模板范文
一、基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号：
入院日期：2021年9月15日
入院时间：10:00
床位号：324
二、主诉
患者因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐3小时”入院。
三、现病史
患者于3小时前无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，位于前额部，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物，无发热、意识障碍、肢体无力等症状。患者在当地诊所就诊，给予对症处理后症状无明显缓解，遂来我院就诊。发病以来，患者精神、睡眠、饮食可，大小便正常。
四、既往史
患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
五、家族史
父母健在，否认家族性遗传病史。
六、体格检查
体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，球结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。鼻咽部无异常，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝、脾、肾未触及异常。脊柱四肢无畸形，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
七、辅助检查
1.血常规：白细胞计数4.5×10^9/L，红细胞计数5.0×10^12/L，血红蛋白160g/L，血小板计数120×10^9/L。
2.尿常规：正常。
3.大便常规：正常。
4.肝功能：正常。
5.肾功能：正常。
6.心电图：正常。
7.头颅CT：蛛网膜下腔出血，考虑脑动脉瘤破裂。
8.头颅MRA：左侧大脑前动脉交通段动脉瘤。
八、诊断
1.脑动脉瘤破裂出血
2.蛛网膜下腔出血
九、治疗经过
1.住院后给予患者绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、喷嚏、屏气等增加颅内压的动作。
2.抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次。
3.减压治疗：甘露醇125ml静脉滴注，每日2次。
4.抗血小板聚集治疗：阿司匹林100mg口服，每日1次。
5.介入治疗：左侧大脑前动脉交通段动脉瘤栓塞术。
6.术后给予抗感染、抗血小板聚集、营养支持等对症治疗。
十、出院指导
1.患者术后需继续服用阿司匹林，每日1次，监测凝血功能。
2.术后3个月、6个月、1年复查头颅MRA，了解动脉瘤情况。
3.注意休息，避免劳累、情绪激动等诱发因素。
4.定期复查血压、血糖、血脂等指标。
5.遵医嘱用药，不得擅自停药、换药。
6.如出现头痛、恶心、呕吐等症状，及时就诊。
十一、预后评估
患者经过积极治疗，症状明显缓解，动脉瘤得到有效栓塞，预后良好。但需长期监测动脉瘤情况，预防再次破裂出血。
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