胸痛鉴别诊断及处理.ppt

缺血性胸痛冠心病危重程度分层高危（≥1个下列特点）中危（无高危特点加下列1个）低危（无高危或中危特点加下列1个）有过梗死或致命性心律失常发作已知冠心病明确的临床心绞痛伴有胸痛症状的动态ST段变化胸前导联明显的T波变化年龄较轻的明确的临床心绞痛老年人的可疑心绞痛可能的心绞痛糖尿病3个其他危险因素ST段压低≤1mmT波导致≥1mm（R波为主的导联)可能心绞痛1个危险因素，无糖尿病T波导致1mm正常心电图危险因素：年龄、女性、MI、前壁MI、和肺部罗音、低血压、心率增快、糖尿病、房颤第63页，共130页，星期日，2025年，2月5日近期有死亡危险和非致命性心肌梗死危险分层高危死亡和非致命性AMI(≥下列1个）中危死亡和非致命性AMI(无高危特点加下列1个）低危死亡和非致命性AMI(无高危或中危特点加下列1个）休息后仍长时间持续不缓解的疼痛（20分钟）缺血相关的肺水肿S3或啰音心绞痛伴低血压休息状态下的心绞痛伴ST段动态变化1mm血浆肌钙蛋白T或I升高心绞痛时间长（20分钟）但在进入评估时缓解，CAD的可能性为中度休息状态下心绞痛20分钟或用硝酸甘油可缓解年龄65岁动态T波变化和心绞痛多导联病理性Q波或ST段压低1mm心绞痛的频率，严重程度，持续时间均增加活动诱发心绞痛的阈值降低一个危险因素，无糖尿病前2周－2个月新出现的心绞痛心电图正常或无变化第64页，共130页，星期日，2025年，2月5日ACS的治疗ST段抬高的心肌梗死溶栓治疗许多的临床研究表明早期溶栓治疗是ST段抬高的心梗患者的标准治疗（75岁患者I级，75岁患者IIa级）急性冠脉综合症第65页，共130页，星期日，2025年，2月5日GISSI-1发现链激酶溶栓组比安慰剂组的21天死亡率明显降低，该组患者10年死亡率也明显降低ISIS-2研究表明，单独应用阿司匹林抗血小板治疗，或单独应用链激酶行溶栓治疗可以降低心梗患者的死亡率。两者联用的效果更好，死亡率降低42%溶栓治疗急性冠脉综合症第66页，共130页，星期日，2025年，2月5日决定心肌存活和远期预后因素早期行再灌注治疗早期、持久的开通梗塞相关血管，并有正常的血流（TIMI3级）正常的微血管灌注溶栓治疗急性冠脉综合症第67页，共130页，星期日，2025年，2月5日溶栓的获益美国最初推荐ST段抬高的患者在发病6小时内行溶栓治疗，而12小时内行溶栓治疗也可使患者获益溶栓治疗早期获益是心肌存活，心肌存活是否取决于快速血管开通和完全恢复灌注的结果（时间就是心肌）溶栓治疗的晚期获益是血管再通改善左室功能，降低死亡率。其原因是血管再通后可以减少心肌瘢痕的形成，减少心室扩张和心肌重构溶栓治疗急性冠脉综合症第68页，共130页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗的局限性溶栓治疗颅内出血溶栓治疗可以引起较小的但明确的出血性脑卒中的增加，在治疗的第一天其危险性最大T-PA和肝素的使用较之链激酶和阿斯匹林合用危险性更明显临床危险因素包括年龄(65岁)、低体重、高血压(180/110mmHg)和使用t-PA。SBP180mmHg或DBP110mmHg是溶栓的相对禁忌症急性冠脉综合症第69页，共130页，星期日，2025年，2月5日溶栓的时间限制发病12小时的患者一般不采用溶栓治疗，但对于发病12小时的大面积心梗并有持续的胸痛的患者，可以考虑溶栓治疗(IIb级)。对于胸痛持续24小时以上的患者，即使有ST段抬高，溶栓治疗也是无益处甚至是有害处的对于发病12—24小时之内的患者仅有一些有获益的趋势溶栓治疗急性冠脉综合症第70页，共130页，星期日，2025年，2月5日溶栓治疗的风险获益比大量证据表明，有持续缺血性胸痛表现，有两个相邻导联的ST段抬高0.1mv，并且发病12小时内的患者，溶栓治疗有最大获益GISSI研究发现无论哪一壁的心梗、有多少个导联ST段抬高，溶栓治疗都可使患者获益随着年龄的增大，脑卒中的发生率增高，溶栓治疗的相对获益减低，75岁以上患者行溶栓治疗对其生存率并无明显的改善，但危险性也无明显的增加溶栓治疗急性冠脉综合症第71页，共130页，星期日，2025年，2月5日溶栓药物的评价GUSTO研究发现t-PA可以提供最早、最完全的再灌注，可以达到早期完全的恢复血供的治疗目标应用t-PA对于年轻、发现早、有较大面积梗塞的患者可以有最好的治疗效果，且ICH的发现率也较低。而对于老年、心梗面积不大、发现较晚以及发生ICH危险性较大