骨科手术围术期并发症的预防及其处理.ppt

低血压填充骨粘合剂后可以立即发生严重的低血压，导致心跳骤停甚至死亡。在一些高危病人则更易发生用骨粘合剂固定长干假体进行的全髋置换术恶性肿瘤转移转子间骨折后硬件取出股骨的螺旋骨折用骨粘合剂固定长干股骨假体进行的翻修术在股骨远端嵌入骨粘合剂和假体在股骨假体下发生骨折用骨粘合剂固定长干假体进行的全膝置换术第23页，共57页，星期日，2025年，2月5日原因可能：（1）骨水泥引起的直接血管扩张和/或抑制心肌；（2）加压使空气、脂肪、骨髓进入静脉系统导致肺栓塞的结果急性低血压的有效治疗是静脉注射肾上腺素，应用骨水泥之前应该维持合适的有效循环血容量，可用多巴胺预防血压降低。一般低血压容易恢复低血压第24页，共57页，星期日，2025年，2月5日低氧血症在插入水泥股骨假体之后立即可见低氧血症，可持续至手术后4-5天排除特殊原因如下侧肺肺不张、换气不足、或液体过量，髋关节手术后缺氧也要持续几天，这是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用术后处理包括给氧、监测脉搏氧饱和度、慎用镇静剂、避免换气不足或气道阻塞、合适的液体处理和使用利尿剂第25页，共57页，星期日，2025年，2月5日栓塞引起骨水泥植入综合征最可能的原因是由于插入股骨假体时进入肺循环的栓塞程度不同所造成，严重的肺栓塞可以造成患者死亡第26页，共57页，星期日，2025年，2月5日肺栓塞肺栓塞栓子来源现代骨水泥技术通过采取低粘度的骨水泥和加压技术来获得最大程度的骨水泥微交锁效果，从而使假体和骨之间达到最大的稳定，同时在股骨骨髓腔内造成极大的髓内压。高髓内压破坏了股骨髓腔薄壁的静脉，骨髓、脂肪、骨颗粒等通过破坏的小静脉进入循环系统，从而发生肺栓塞第27页，共57页，星期日，2025年，2月5日12肺血管内凝血和纤溶系统在这一过程中起重要的作用，当行股骨颈截骨时，凝血酶-抗凝血酶复合物、纤维蛋白A、D-二聚体无明显变化；而当植入骨水泥型股骨假体时，上述指标明显上升，且平均肺动脉压升高，提示肺栓塞。但在植入股骨假体前给予1000单位低分子肝素，凝血指标就无明显上升，说明植入股骨假体时凝血过程被激活，增加了肺栓塞的发生率骨水泥单体的化学毒性引起单核细胞释放组织因子，并引起内皮细胞的变化和分离，这一过程引起本无血栓形成的内皮表面覆盖纤维蛋白原，并且纤维蛋白原活化为纤维蛋白同时释放血小板因子A，导致血栓的形成，可引起肺组织中毛细血管阻塞，肺动脉压升高肺栓塞肺栓塞的病理生理凝血系统的激活第28页，共57页，星期日，2025年，2月5日骨水泥聚合时将发生聚合反应，其过程分为粥状期、拔丝期、成团期、固定期。成团期大部分单体被释放，是临床上进行假体固定的最佳时期骨水泥单体可被局部血管吸收入血，破坏血中粒细胞和单核细胞，使它们释放出蛋白水解酶而发生细胞和组织溶解，同时使组织因子暴露并与血管内皮结合促进血栓形成骨水泥单体对单核细胞、粒细胞、内皮细胞都有毒性作用骨水泥单体还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管放松，血压下降，血流速度变慢，血液淤积，容易形成血栓骨水泥单体的毒性作用肺栓塞第29页，共57页，星期日，2025年，2月5日补体作用骨水泥单体进入血液后激活补体系统，增加细胞因子的产生和释放，从而增加肺血管通透性，并使术后产生较长时间凝血活性增强。补体激活后还可引起过敏反应肺栓塞第30页，共57页，星期日，2025年，2月5日诊断肺栓塞1．肺栓塞的诊断体查和实验室检查远不如临床表现和病史重要。肺栓塞最重要最先出现的临床表现是“突然出现的不明原因的呼吸困难或同时伴循环不稳定”。急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、休克、意识障碍心动过速、肺动脉瓣第二音亢进－－－最常见的体征要想诊断肺栓塞，首先应提高对肺栓塞的认识和警惕性，如果不能想到肺栓塞，则诊断和治疗无从谈起第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日5.超声心动图：发现肺动脉内血栓（直接征象）；肺动脉高压（间接征象）。6.肺灌注-通气扫描：需要在两个工作日完成，不利于早期诊断和治疗

7.肺动脉造影具有重要意义，但只适合溶栓禁忌症或血流动力学不稳定需介入治疗的患者2.心电图表现为:SIQ3T3(Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联Q波出现和T波倒置)3.胸片检查无特异性价值（CT、MRI偶可发现栓子）4.血气分析示低氧血症肺栓塞第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日预防措施术前做好评估高龄、既往肺动脉高压、右心室功能异常和冠状动脉疾病的病人骨质疏松、股