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工伤事故死亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：

公司名称：[公司全称]

法定代表人：[法人姓名]

统一社会信用代码：[公司代码]

地址：[公司地址]

联系电话：[联系电话]

乙方（死者家属）：

姓名：[死者配偶姓名]（系死者配偶）

身份证号：[身份证号码]

地址：[家庭住址]

联系电话：[联系电话]

鉴于[死者姓名]（以下简称“死者”）系甲方员工，于[具体事故发生时间]在[具体工作地点]因工作原因发生事故，经抢救无效死亡。为妥善解决死者工伤死亡赔偿事宜，依据《中华人民共和国民法典》《工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的基础上，经充分协商，达成如下协议：

一、事故概述

1.事故经过：[详细描述事故发生的具体过程，包括时间、地点、事故发生的原因等，例如：死者于[具体时间]在甲方位于[具体地址]的生产车间进行设备维修作业时，因设备突发故障，遭受意外撞击，当场昏迷，随后被紧急送往[医院名称]进行抢救。]

2.事故认定：[说明事故已被相关部门认定为工伤的情况，附上认定部门及认定文件编号等信息，例如：此次事故经[工伤认定部门名称]于[认定日期]出具的[工伤认定文件编号]工伤认定决定书认定，属于工伤事故。]

二、赔偿项目及金额

1.丧葬补助金：依据《工伤保险条例》规定，丧葬补助金为[具体统筹地区上年度职工月平均工资]×6个月，经核算，丧葬补助金金额为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

2.一次性工亡补助金：按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍计算，根据国家统计局公布的数据，上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[具体金额]元，故一次性工亡补助金金额为人民币[具体金额×20=X]元（大写：[大写金额]）。

3.供养亲属抚恤金：

死者生前供养亲属情况：

[供养亲属姓名1]（与死者关系：[具体关系，如父亲]），出生日期：[具体日期]，身份证号：[身份证号码]，无劳动能力且依靠死者生前提供主要生活来源。

[供养亲属姓名2]（与死者关系：[具体关系，如母亲]），出生日期：[具体日期]，身份证号：[身份证号码]，无劳动能力且依靠死者生前提供主要生活来源。

[供养亲属姓名3]（若有子女，填写子女信息，包括姓名、出生日期、身份证号等）

供养亲属抚恤金计算标准：按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。死者生前工资为人民币[X]元/月，经核算，各供养亲属每月应得抚恤金如下：

配偶[死者配偶姓名]：每月人民币[X×40%=X]元（大写：[大写金额]）。

[供养亲属姓名1]：每月人民币[X×30%=X]元（大写：[大写金额]）。

[供养亲属姓名2]：每月人民币[X×30%=X]元（大写：[大写金额]）。

[若有其他供养亲属，依次列出计算金额]

供养亲属抚恤金支付期限：供养亲属抚恤金自事故发生当月起支付，直至供养亲属失去供养条件为止。具体支付方式及相关事宜在本协议第三条中约定。

4.其他费用：

甲方已支付的死者抢救期间的医疗费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]），此费用已实际发生且由甲方承担，不包含在本次协商赔偿金额内。

甲方额外支付乙方精神抚慰金人民币[X]元（大写：[大写金额]），以弥补乙方因亲人离世遭受的精神痛苦。

甲方支付乙方处理丧葬事宜的交通、住宿、误工等合理费用共计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。

综上所述，本次工伤事故死亡赔偿总金额（不包含已支付的抢救医疗费用）为人民币[丧葬补助金+一次性工亡补助金+供养亲属抚恤金总额（一次性计算至供养亲属失去供养条件）+精神抚慰金+处理丧葬事宜费用=X]元（大写：[大写金额]）。

三、赔偿款支付方式

1.支付时间：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将赔偿款总额的[X]%（即人民币[X×X%=X]元，大写：[大写金额]）支付至乙方指定的银行账户；剩余赔偿款总额的[X]%（即人民币[X×(1-X%)=X]元，大写：[大写金额]）在乙方配合甲方完成相关手续（如社保部门的理赔手续等）且社保部门将相应款项拨付至甲方账户后的[X]个工作日内支付至乙方指定账户。但甲方应确保在社保部门规定的理赔期限内积极办理理赔手续，若因甲方原因导致理赔延迟，甲方应承担相应责任并按本协议约定时间支付剩余款项。

2.支付账户：乙方指定如下银行账户作为接收赔偿款的账户：

开户银行：[银行名称]

账户名称：[账户开户人姓名，一般为死者配偶姓名]

账号：[银行账号]

3.供养亲属抚恤金支付特别约定：对于每月应支付的供养亲属抚恤金，甲方