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病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

一、病历管理制度与病历书写规范考试题

一、选择题（每题2分，共20分）

1.以下哪项不是病历管理的基本原则？

A.客观、真实、完整

B.及时、准确、规范

C.简洁、明了、易懂

D.安全、保密

答案：C

2.病历书写应当遵循以下哪个原则？

A.客观、真实、完整

B.及时、准确、规范

C.简洁、明了、易懂

D.安全、保密

答案：B

3.以下哪个部门负责病历的收集、整理、归档和保管？

A.医务科

B.病理科

C.医疗保险公司

D.病案室

答案：D

4.病历归档的期限是？

A.1年

B.2年

C.3年

D.5年

答案：C

5.以下哪种情况下，病历可以借阅？

A.患者本人申请

B.患者家属申请

C.医疗保险公司申请

D.法院调取

答案：D

二、判断题（每题2分，共20分）

6.病历书写必须使用规范的医学术语和缩写。（）

答案：正确

7.病历书写中，可以使用非规范的医学术语和缩写。（）

答案：错误

8.病历书写必须遵循时间顺序，不得随意更改。（）

答案：正确

9.病历书写中，可以省略重要的检查结果和诊断。（）

答案：错误

10.病历归档后，任何人不得随意更改、涂抹或撕毁。（）

答案：正确

三、案例分析题（每题20分，共40分）

11.某患者因交通事故导致骨折，住院治疗。在病历书写过程中，医生未详细记录患者的伤情和治疗方案，导致患者家属对治疗不满。请从病历管理制度与病历书写规范的角度，分析该案例中存在的问题及改进措施。

答案：

问题：

（1）医生未详细记录患者的伤情和治疗方案；

（2）病历书写不规范，未遵循客观、真实、完整的原则。

改进措施：

（1）加强医生对病历书写规范的学习和培训；

（2）提高医生的责任心，确保病历书写的客观、真实、完整；

（3）加强病历质量控制，对病历进行定期检查和评价。

12.某医院发生一起医疗纠纷，患者家属要求查阅病历。医院在提供病历过程中，发现病历中有涂改痕迹。请从病历管理制度与病历书写规范的角度，分析该案例中存在的问题及改进措施。

答案：

问题：

（1）病历中出现涂改痕迹，违反了病历书写的规范；

（2）病历保管不善，导致病历损坏或涂改。

改进措施：

（1）加强病历书写规范教育，提高医务人员对病历书写的重视程度；

（2）加强病历保管，确保病历安全、完整；

（3）对涂改病历的行为进行严肃处理，追究相关责任。

四、论述题（40分）

13.请论述病历管理制度与病历书写规范的重要性。

答案：

病历管理制度与病历书写规范的重要性体现在以下几个方面：

（1）保障患者权益：规范的病历书写和严格的病历管理制度，有助于确保患者得到准确的诊断和治疗，维护患者的合法权益。

（2）提高医疗质量：规范的病历书写和病历管理制度，有助于医务人员掌握患者的病情，提高医疗质量和治疗效果。

（3）促进医患沟通：规范的病历书写和病历管理制度，有助于医患之间的沟通，减少医疗纠纷。

（4）法律法规要求：我国法律法规明确规定，医疗机构应当建立健全病历管理制度，确保病历的真实、完整、准确。

（5）医学教育和研究：病历是医学教育和研究的重要资料，规范的病历书写和病历管理制度，有助于医学教育和研究的开展。

（6）防范医疗风险：严格的病历管理制度，有助于医疗机构及时发现和纠正医疗差错，降低医疗风险。

总之，病历管理制度与病历书写规范是医疗机构管理和医疗质量的重要保障，应当得到充分的重视和执行。