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二尖瓣脱垂的诊断与处理策略本专题将全面介绍二尖瓣脱垂的诊断方法及治疗策略，帮助临床医师掌握该疾病的规范化管理。作者：

什么是二尖瓣脱垂？定义二尖瓣脱垂是指二尖瓣瓣叶在收缩期向左心房异常膨出。这是一种常见的心脏瓣膜异常。流行病学全球发病率约为2-3%。女性比男性更为常见，比例约为2:1。通常在20-40岁人群中首次被诊断。临床意义多数患者终生无症状。但部分患者可能发展为二尖瓣反流，导致心力衰竭等并发症。

二尖瓣脱垂的病因学原发性（特发性）粘液样变性是最常见原因。常见于Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征等结缔组织疾病。遗传因素在部分家族中起重要作用。继发性可继发于冠心病导致的乳头肌功能障碍。风湿热引起的瓣膜受损也可导致脱垂。某些药物和疾病可影响瓣膜功能。

二尖瓣脱垂的病理生理学正常解剖正常二尖瓣由前后两片瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌组成。收缩期瓣叶紧密闭合防止血液回流。病理变化瓣叶增厚、腱索延长或断裂。粘液样变性导致瓣膜组织结构改变。瓣叶弹性下降，易于膨出。血流动力学收缩期瓣叶向左心房膨出。严重时可导致二尖瓣反流。长期反流可引起左心房和左心室扩大。

二尖瓣脱垂的临床表现1常见症状胸痛、心悸是最常见症状。活动后气促、乏力。体位性眩晕、晕厥。焦虑相关症状在部分患者中突出。2无症状患者多数患者无明显临床症状。常在常规体检或因其他原因就诊时被发现。这类患者通常预后良好。3症状特点症状往往与心律失常有关。严重程度与解剖异常程度不一定成正比。症状可能具有间歇性。

二尖瓣脱垂的体征特征性心脏杂音晚期收缩期喀嗒音。收缩中晚期杂音，常伴随二尖瓣反流。体位变化可影响杂音强度。心律异常心率不齐可能提示心律失常。心前区可触及到震颤。心尖部可触及到异常搏动。其他体征严重反流时可见颈静脉怒张。肺部可闻及湿啰音。下肢水肿提示心力衰竭。

诊断方法概述1初步评估详细病史采集是首要步骤。体格检查特别是心脏听诊极其重要。初步评估确定诊断方向。2影像学检查超声心动图是金标准检查。心电图评估心律状况。胸片观察心影变化。3功能评估运动心电图观察症状与运动关系。心导管检查评估血流动力学变化。4风险评估全面评估二尖瓣反流程度。评估心功能状态。制定个体化治疗方案。

心脏听诊技巧听诊位置心尖区（第5肋间左锁骨中线）是主要听诊部位。左侧卧位可增强杂音。患者前倾也可使杂音更清晰。特征性声音收缩中晚期喀嗒音是典型体征。可伴有晚期收缩期杂音。杂音多为高调吹风样。体位变化从蹲位到站立时，喀嗒音提前出现。Valsalva动作可增强杂音。握拳等动作可改变杂音特性。

超声心动图检查（一）经胸超声心动图是诊断的金标准。可显示瓣叶在收缩期向左心房膨出超过2mm。可评估反流面积和反流量。能检测腱索断裂等并发症。

超声心动图检查（二）经食管超声提供更清晰的瓣膜结构图像。尤其适用于经胸超声图像不佳者。可精确评估瓣膜解剖结构。1三维超声可全面展示瓣膜三维结构。有助于手术前精确评估。对规划修复术具有重要价值。2应变成像评估心肌功能和瓣环动力学。可检测早期心功能变化。对预后评估有帮助。3运动超声评估运动时的血流动力学变化。可诱发隐匿性症状。有助于评估运动耐量。4

心电图检查常见改变T波倒置多见于下壁导联。ST段轻度抬高或压低。PR间期可能延长。QT间期有时延长。心律失常室性早搏是常见心律失常。阵发性室上性心动过速。复杂性室性心律失常需警惕。动态心电图24小时Holter监测可捕捉间歇性心律失常。运动试验可评估运动相关症状。植入式心电记录器用于反复晕厥评估。

X线胸片检查心影变化早期通常无明显异常。严重二尖瓣反流时左心房增大。左心室扩大见于晚期病例。心影轮廓改变提示病情进展。肺血管改变肺淤血表现为肺纹理增多。肺水肿见于急性重度反流。肺动脉高压时肺动脉段突出。钙化征象二尖瓣环钙化在老年患者中常见。钙化可影响瓣膜功能。有时可见瓣叶钙化。局限性X线检查敏感性低。早期诊断价值有限。主要用于评估并发症。需结合其他检查综合分析。

其他影像学检查心脏CT提供高分辨率瓣膜解剖结构。可评估瓣环钙化程度。可同时评估冠状动脉。对手术前评估有价值。心脏MRI精确评估心腔容积和心功能。显示心肌纤维化区域。评估心肌血流灌注。对预后评估有重要价值。核素检查评估心肌灌注和代谢状态。心肌存活性评估。放射性核素心血管造影评估心功能。

心导管检查和左心室造影1侵入性评估提供直接血流动力学数据2压力测量评估各心腔压力和梯度3造影评估直观展示反流程度4冠脉评估排除冠心病病因心导管检查在特定情况下有重要补充价值。可精确测量肺动脉压力和肺血管阻力。左心室造影能直观显示反流严重程度和方向。术前评估常规进行冠状动脉造影。

二尖瓣脱垂的分类1按脱垂程度分类轻度脱垂：瓣叶向左心房膨出2-4mm。中度脱垂：膨出4-8mm。重度脱垂：膨出超过8mm，常伴腱索