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多发伤护理诊断 组织灌注不足 清理呼吸道无效 气体交换受损 皮肤完整性受损 疼痛 营养失调 焦虑,恐惧 护理诊断 潜在并发症: 意外拔管 下肢深静脉血栓形成 组织灌注不足—与出血导致血容量不足有关 措施: 绝对卧床休息,减少搬动,减少再出血 迅速建立至少两条静脉通道 遵医嘱快速补液,补充血容量 提高氧流量保证患者血氧在90﹪以上 密切注意血压,中心静脉压的变化,关注血容量的不足情况 密切注意每小时尿量 目标:患者尿量达到30ml/h 评价:患者休克得到纠正 清理呼吸道无效—与患者不能自行咳痰,痰液堵塞有关 必要时予气管插管或气管切开(9.14予气管插管) 保持病室空气清新,温湿度适宜 密切观察患者呼吸,血氧饱和度,血气分析结果 按需吸痰,注意无菌操作 病情允许与翻身拍背 与加强气道湿化 遵医嘱予化痰药物应用(9.14应用氨溴索) 目标:患者没发生堵管危险 评价:无管道堵塞,痰液抽吸顺利 气体交换受损—与肺挫伤有关 密切观察呼吸等生命体征的变化 床头抬高30°-45°,利于呼吸[1] 机械通气(9.14予气管插管) 给予镇静镇痛(咪达挫仑10mg间断推注),减少氧耗 及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅 及时处理腹胀(9.17开塞露灌肠,解出大便一次),缓解呼吸困难 何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 目标:呼吸平稳,血氧饱和度正常 评价:无二氧化碳潴留氧饱和度正常,呼吸平稳 皮肤完整性受损—与擦伤,卧床,制动有关 合理使用气垫床 加强翻身,更换体位 做好基础护理,如床上擦浴,口腔护理等。 观察外周静脉输液情况,有无红肿热痛,出血等 擦伤处予清创缝合,消毒避免沾水及其他污染物 保持床单位整洁,污染的被服敷料及时更换 加强营养,增强抵抗力(9.15开始予百普力鼻饲) 加强观察牵引受压部位,在病情允许的情况下用减压垫 目标:受损处皮肤愈合未发生压疮 评价:患者擦伤处创面干燥,无压疮 疼痛---与外伤,骨折有关 给患者提供安静,舒适的休息环境 与患者建立感情,取得信任,稳定情绪消除紧张(可以跟患者很好地沟通) 遵医嘱使用镇静镇痛药物,并观察药物的作用效果及不良反(9.14右美托咪定持续泵入,血压维持在正常范围内) 操作要集中,动作要轻柔 目标:患者舒适,积极配合 评价:病人能配合护理工作 体温过高(大于38.5℃):与骨折感染有关 密切观察患者的体温,心率变化,有异常及时告知医生处理 遵医嘱药物或物理降温,注意有无降温过快,体液丢失过多(9.16予赖氨匹林0.9iv体温降至37.8℃) 及时更换被服,保持床单位的清洁 严格无菌操作 遵医嘱正确应用抗生素,并观察用药效果 目标:患者无发烧 评价:患者体温在正常范围内(9.17日至患者出科未再发烧,出科前T:36.5℃) 营养失调:低于机体需要量---与禁食,体温过高有关 合理早期营养支持,在给予肠内外营养的同时注意有无并发症的发生(9.15开始百普力鼻饲) 遵医嘱输注血液制品,观察用后效果(患者9.14输血后未发生输血反应) 定时监测血红蛋白的含量,随时定时处理(9.18血红蛋白:110g/l) 积极控制体温,降低营养消耗(9.16予赖氨匹林降温) 目标:患者体重不下降 评价:患者血红蛋白含量升高 焦虑,恐惧---与疾病突然发生担心预后,ICU环境不能语言沟通有关 避免在病人床边谈论病情 向病人解释所处环境(患者可以诉说自己所在位置) 适当给予咪达唑仑等镇静药物 在进行各项操作前做好解释核对工作,缓解精神压力 目标:患者自述焦虑减轻正面面对现实。 评价:患者克服恐惧心理,积极配合治疗 潜在并发症:意外拔管 加强床旁监护,详细交接班 妥善固定各管道 遵医嘱应用镇静药物,并每日唤醒,观察用药效果及不良反应并及时向医生报告 尽量采用鼻插管,经鼻较经口气管插管拔管率低 宋瑰琦,冯影。Icu患者气管置管意外脱管分析 许贝,吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。 潜在并发症:深静脉血栓形成 指导患者肢体处于功能位,并适当抬高下肢促进静脉回流 衣物宽松,肢体保暖,室温在25℃左右 被动肢体按摩,运动疗法(9.17医嘱予气压治疗) 密切观察足背动脉,末梢血运,四肢皮温 静脉导管正压封管,降低血栓形成 陈晓滨,杨伟国。70岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预 目标:无静脉血栓形成 评价:患者目前未发生深静脉血栓 严重多发伤经手术后,治疗并没有结束。术后还必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能,否则可使伤情恶化、死亡。因此,术后应送入ICU病房,进行全面监测和分析治疗。防止严重并发症的发生,尤其是感染和MODS。 手术后的监测及处理 多发伤救治进展 液体复苏 ⑴输液量 大量输液——死亡率较高(33
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