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家庭医生工作方案

??一、工作背景

随着我国医疗卫生事业的不断发展，分级诊疗制度的逐步推进，家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的重要模式，对于提升居民健康水平、优化医疗资源配置具有重要意义。为进一步提高家庭医生签约服务质量，满足居民多样化的健康需求，特制定本工作方案。

二、工作目标

1.到[具体年份]，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上。

2.提高居民对家庭医生签约服务的知晓率和满意度，知晓率达到[X]%以上，满意度达到[X]%以上。

3.提升家庭医生团队的服务能力和水平，规范服务行为，提高服务质量，为居民提供连续、综合、个性化的医疗卫生服务。

三、工作内容

1.组建家庭医生团队

以基层医疗卫生机构为依托，由全科医生、社区护士、公共卫生医师等组成家庭医生团队。根据服务人口数量和需求，合理配置团队成员，确保每个团队服务一定数量的居民。

明确团队成员职责，全科医生负责提供基本医疗服务、健康管理和转诊服务；社区护士负责协助医生进行护理服务、健康教育等；公共卫生医师负责开展公共卫生服务、疾病预防控制等工作。

2.签约服务对象

签约服务对象为辖区内常住居民，以老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为优先签约对象。

鼓励有需求的居民自愿签约，逐步实现应签尽签。

3.签约服务内容

基本医疗服务：为签约居民提供常见病、多发病的诊治，合理用药指导，康复指导等。

公共卫生服务：为签约居民建立健康档案，开展健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理等国家基本公共卫生服务项目。

个性化健康管理服务：根据签约居民的健康状况和需求，制定个性化的健康管理方案，提供健康咨询、健康监测、健康干预等服务。

转诊服务：为签约居民提供上级医疗机构的转诊服务，协助办理转诊手续，跟踪转诊患者的治疗情况。

4.签约服务方式

采取多种签约方式，如现场签约、线上签约等，方便居民签约。

签约周期原则上为一年，期满后居民可根据自身意愿选择续约或更换家庭医生团队。

5.服务流程

签约前：家庭医生团队通过多种渠道宣传签约服务内容和优势，提高居民知晓率。对有签约意愿的居民进行初步健康评估，了解居民健康状况和需求。

签约时：与居民签订家庭医生签约服务协议，明确服务内容、双方权利义务等，并为居民发放签约服务手册。

签约后：家庭医生团队按照服务协议为居民提供相应的医疗卫生服务，定期对居民进行健康随访，及时了解居民健康状况变化，调整健康管理方案。对患有慢性病等需要长期治疗的居民，提供预约就诊、上门访视、用药指导等服务。

四、工作保障

1.人员保障

加强家庭医生团队建设，通过培训、进修、人才引进等方式，提高家庭医生团队成员的业务水平和综合素质。

合理调配基层医疗卫生机构人员，确保家庭医生团队有足够的人力开展签约服务工作。

2.资金保障

积极争取政府财政支持，将家庭医生签约服务费用纳入财政预算，确保家庭医生团队的合理收入。

完善签约服务收费政策，合理确定签约服务价格，探索建立与签约服务质量、数量相挂钩的激励机制。

3.设备保障

配备必要的医疗设备和信息化设备，满足家庭医生团队开展基本医疗服务和健康管理工作的需要。

加强基层医疗卫生机构信息化建设，建立家庭医生签约服务信息管理系统，实现签约居民健康信息的动态管理和共享。

4.政策保障

完善分级诊疗政策，明确家庭医生在分级诊疗中的职责和作用，建立健全双向转诊机制，为家庭医生签约服务提供政策支持。

落实医保政策，提高签约居民在基层医疗卫生机构就诊的报销比例，引导居民优先选择家庭医生签约服务。

五、工作考核

1.考核主体

成立由卫生健康行政部门、基层医疗卫生机构等组成的考核小组，负责对家庭医生签约服务工作进行考核。

2.考核内容

签约服务覆盖率、重点人群签约服务覆盖率等指标完成情况。

服务质量，包括医疗服务规范执行情况、公共卫生服务项目落实情况、个性化健康管理服务效果等。

居民满意度，通过问卷调查、电话随访等方式了解居民对家庭医生签约服务的满意度。

3.考核方式

定期考核与不定期抽查相结合，每年至少进行[X]次全面考核。

考核小组通过查阅资料、现场检查、入户调查等方式对家庭医生签约服务工作进行考核评估。

4.考核结果应用

将考核结果与家庭医生团队成员的绩效挂钩，对考核优秀的团队和个人给予表彰和奖励。

对考核不合格的团队进行通报批评，并责令限期整改。连续两年考核不合格的，取消其家庭医生签约服务资格。

六、工作步骤